3.2.2.1 C 紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

合集下载

三级甲等医院等级评审评审员手册

值识别与确认、报告及处置
明）。

2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。

告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。

值报告发出与接获部门的对应登记记录。

号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。

技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。

事件。

工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。

3.2.1-3开具医嘱制度

3.2.1-3开具医嘱制度四川奥斯迪康⾻医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书⾯⽅式下达医嘱。

按规定开具完整的医嘱或处⽅。

【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护⼈员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后⽅可执⾏的流程。

开具医嘱相关制度与规范⼀、医师查房后⼀般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项⽬准确⽆误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。

如须更改或撤销，应⽤红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护⼠交代清楚。

开具、执⾏和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

⼆、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。

由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后⽅可⽣效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。

长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮⾷，然后是各种药物的⽤法等。

值班医师开出临时医嘱后，需⼝头向护⼠交代清楚，⽴即执⾏，避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查⼀遍，护⼠对可疑医嘱，必须查清后⽅可执⾏，必要时向上级医师及护⼠长报告。

除抢救或⼿术中不得下达⼝头医嘱，⼝头医嘱，护⼠需复诵⼀遍，经医师查对药物后执⾏，医师要及时补记医嘱，执⾏护⼠签名并注明执⾏时间。

每项医嘱⼀般只能包含⼀个内容。

严禁不看病⼈就开医嘱。

五、护⼠每班要查对医嘱，夜班查对当⽇医嘱，每周由护⼠长组织总查对⼀次。

转抄、整理医嘱后，需经另⼀⼈认真查对后，⽅可执⾏。

六、⼿术后和分娩后要停⽌术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执⾏单上。

七、⽆医师医嘱时，护⼠⼀般不得给病员进⾏对症处理。

但遇抢救危重病⼈的紧急情况下，医师不在现场，护⼠可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

⼋、必须严格执⾏查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执⾏情况，防⽌遗漏。

凡需下⼀班执⾏的医嘱，要交代清楚，并在护⼠值班记录上注明。

三级精神病医院评审实施细则护理部部分

三级精神病医院评审实施细则护理部部分2.4 住院、转诊服务流程管理评审标准评审要点2.4.1 依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.1.1 【C】依据精神卫生相关法律法规和规章制度，1. 执行留观、入院、出院、转诊制度，并有相应的服务流程。

2. 有部门间协调机制，并有专人负责。

完善患者入院、出院、3. 能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便民措施。

转诊服务管理工作制4. 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者度和标准，改进服务原因和处理方案。

流程，方便患者。

【B】符合“C”，并1. 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。

2.6 患者的合法权益2.6.5 采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。

2.6.5.1 【C】采取有效的住院环境1. 制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。

改善与风险控制策2. 制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。

略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【】符合“”，并 A B持续改进有成效。

第 1 页3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如: 医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3.1.1.1 【C】对就诊患者施行唯一对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一标识（医保卡、新型实施。

农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用市民卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、电休克室）使用条码（腕带标识、可扫描自动识别的条形码）管理。

患者十大安全目标考核表

抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期：评审标准评审要点资料查阅3．1．1．【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。

门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。

完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。

3．1．2．【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。

完善( ) 不完善( )2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。

1.识别患者身份制度规定。

完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。

完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并。

17紧急抢救情况下口头医嘱制度与执行流程

紧急抢救情况下口头医嘱制度与执行流程
一、口头医嘱制度
1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。

3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。

4、保留用过的空安瓿，以备查对。

5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

7、护士在医嘱单上签名。

8、对违反以上规定者，按相关规定给予处理。

二、口头医嘱执行流程
医生下达口头遗嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名。

三级医院评审细则中门急诊

第二章医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【B】符合“C”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

二、门诊流程管理评审标准评审要点2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

评审办法中知晓率要求100%的内容

第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。

【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。

2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。

1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。

（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。

口头医嘱执行制度及流程

口头医嘱执行制度及流程口头医嘱是医生向患者口头传达的治疗方法和注意事项，是医疗过程中非常重要的一环。

为了确保患者能够正确执行医嘱，提高治疗效果，医疗机构需要建立口头医嘱执行制度并规范执行流程。

本文将就口头医嘱执行制度及流程进行详细介绍。

一、口头医嘱执行制度。

1.明确责任人员，医疗机构应明确口头医嘱的责任人员，包括医生、护士和其他医护人员。

医生应当根据患者的病情和治疗需要给予明确的口头医嘱，护士和其他医护人员应当负责具体的执行工作。

2.规范医嘱内容，口头医嘱的内容应当准确清晰，避免模糊不清或者含糊其辞的表述，以免造成患者误解或执行不到位。

3.记录医嘱内容，医疗机构应当建立口头医嘱记录制度，对医生口头传达的医嘱内容进行书面记录，以便于患者和医护人员查阅和核对。

二、口头医嘱执行流程。

1.患者接诊，患者在医疗机构接受诊疗时，医生应当向患者口头传达治疗方法和注意事项，包括用药方法、注意事项、饮食禁忌等内容。

2.护士确认，护士在接收口头医嘱后，应当及时进行确认，核对医嘱内容，确保没有遗漏或错误。

3.患者理解，患者在接受口头医嘱后，应当对医嘱内容进行理解，并在有疑问时及时向医护人员进行询问，以确保正确执行医嘱。

4.执行医嘱，医护人员应当根据医生的口头医嘱内容，按照规定的方法和时间进行执行，确保患者得到正确的治疗和护理。

5.记录执行情况，医护人员应当及时记录口头医嘱的执行情况，包括执行时间、方法和患者的反应等内容。

6.反馈医生，医护人员应当及时将口头医嘱的执行情况反馈给医生，包括患者的反应和治疗效果等信息。

口头医嘱执行制度及流程的建立和规范执行，对提高医疗质量、保障患者安全和促进治疗效果具有重要意义。

医疗机构应当加强对口头医嘱执行制度的宣传和培训，提高医护人员的执行能力和责任意识，确保口头医嘱的准确执行，为患者的康复健康提供有力保障。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1．目的：为建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，特制订紧急情况下使用口头医嘱制度。

2．使用范围：全院各临床、医技科室
3．定义：口头医嘱是指在诊疗过程中因病人发生紧急特殊情况需处理时，医务人员来不及填写书面医嘱而通过口述的方式对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

4．内容：
4.1 紧急情况下口头医嘱制度
4.1.1 在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救执行。

4.1.2 急危重症抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

4.1.3 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4.1.4 保留用过的空安瓿，以备查对，抢救结束后须经两人核对记录后方可弃去。

4.1.5 护士将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

4.1.6 抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

4.1.7 护士在医嘱单上签名。

4.1.8 在接获重要检验结果电话时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

4.1.9 对非紧急情况下擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

4.2 紧急情况下口头医嘱执行流程
医生口头下达医嘱→护士核对、确认→执行医嘱、保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名
5. 参考文件：无
6. 附件：无。

医院紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
紧急情况下口头医嘱制度
与执行流程
编制科室：知丁
日期：年月日
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，执行时间以抢救当时时间为准。

保留用过的空安瓿，抢救结束后经两人核实后方可弃去。

5、在接获非书面患者“危急值”或其它重要检验结果时，接听护士需对结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

口头医嘱下达、执行流程。

三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范

【C】 1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【A】 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

【C】 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【C】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

【C】 1．对政府指令的社区、农村人材培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人材项目的实施计划，并组织实施【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院联贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【B】 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危（wei）险重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。

【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【A】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

【B】 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程负责医院应急管理工作。

【C】 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

【B】 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建立实施方案，医院开展规划，对院训、效劳宗旨、医院精神的解读，表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位〔1.2.1.1.C1〕院办2、保障根本医疗效劳的相关制度与规〔1.2.1.1.C2〕院办3、深化改革，坚持“以病人为中心〞，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施〔1.2.1.1.B1〕院办4、保证所有住院医师承受规化培训的制度、住院医师规化培训方案，定期评估总结〔1.2.2.1.C1、2〕医疗部5、本院临床路径实施方案〔1.2.3.1.C1〕质控科6、单病种质量实施方案〔1.2.3.1.C2〕质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案〔1.2.3.1.C3〕质控科8、医疗效劳流程中存在的问题的系统调研〔1.2.4.1.C1〕医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研〔1.2.4.1.C2〕医疗部10、控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。

〔1.2.6.1.C1〕医疗部11、支援基层医院工作方案和具体实施方案〔1.3.1.1.C1〕医疗部12、传染病预检、分诊制度〔1.3.2.1.C6〕防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

〔1.3.2.1.C6〕防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程〔1.3.4.1.C1〕院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施〔1.3.4.1.C2〕院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

〔1.4.2.1〕院办17、医院灾害易损性分析报告〔1.4.3.1.B〕医疗部18、平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核〔1.4.4.1.C1〕医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案〔对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

医疗1组A条款

关制度与流程。
医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
进措施。
3
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结
果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者
识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误
3.2.3.1
A?
后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
有危急值报告制度【B】符合“C”，并与处置流程。(需医务科统一发文) 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
A 【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
检验报告格式规 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
范、统一。（检验 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供
科）
参考范围。
7
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时
间、结果报告时间。
5.有双签字。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进（急诊科）
措施。
【C】
A 2.6.1.1
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊患者及其近亲属、授
断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方
权委托人对病情、诊案。
断、医疗措施和医疗 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

L紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关政策与程序

L紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关政策与程序背景在紧急抢救情况下，医生可能需要使用口头医嘱来立即执行必要的治疗措施。

本文档旨在提供相关政策和程序以确保对患者的最佳护理。

相关政策1. 口头医嘱的定义：口头医嘱是指医生直接口头发出的医疗诊断和治疗执行指令，用于紧急情况下立即行动。

2. 口头医嘱的适用范围：口头医嘱仅适用于紧急抢救情况，其中患者无法提供书面同意或无法接受书面医疗指令。

3. 医生责任：医生应在紧急抢救情况下，根据自己的职业经验和专业判断，发出口头医嘱并确保其执行。

4. 护士责任：在接收到口头医嘱后，护士应明确理解医生的指令并立即采取必要的行动，同时记录口头医嘱的内容。

5. 口头医嘱的时效性：口头医嘱仅在紧急抢救期间有效，一旦患者恢复意识或能够接受书面医嘱，口头医嘱将被自动撤销。

程序1. 口头医嘱的发出：- 医生应在紧急抢救情况下立即发出口头医嘱。

- 医生应确保口头医嘱的内容明确、简洁，并与护士进行有效沟通。

2. 口头医嘱的执行：- 护士应立即执行口头医嘱，并确保必要的治疗措施得以落实。

- 护士应将口头医嘱的内容书面记录，并在记录上注明该医嘱为口头医嘱。

3. 口头医嘱的撤销：- 一旦患者恢复意识或能够接受书面医嘱，医生应撤销口头医嘱。

- 护士应立即停止执行口头医嘱，并将该医嘱的撤销记录在患者的医疗档案中。

总结L紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关政策与程序是为了确保在紧急情况下对患者提供及时有效的治疗。

医生应明确发出口头医嘱，并与护士有效沟通。

护士应立即执行口头医嘱，并将其书面记录。

患者恢复意识后口头医嘱将被撤销。

这些政策和程序有助于确保患者的生命和健康得到最佳保障。

三乙检查细则

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

(B3.4) 【Ｃ】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。

（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。

（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。

（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称＞90%。

2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称＞90%。

2、3、4、现场核查相关统计指标。

5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。

2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【Ｃ】1.查制度、规定，抽查知情同意等资料。

2.通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。

3.查相关交接制度、规定及落实情况。

4.现场抽查医务人员均掌握制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

Ｂ】符合“Ｃ”，并查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。

护理安全质量考核标准

抽查护士
一人一项不知晓扣1分
1.规范落实护理风险评估，各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序
2.有重点护理环节的管理措施（如管道护理及药物不良反应
等）
风险 3.有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工预案作流程
15
查看资料现场查看询问护士
4.建立相关评估制度，有跌倒/坠床风险评估，正确实施预防
询问患者
3.口服药原始包装保存
现场查看
4.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，无混放
5.对包装听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
抽查药品有效期查看记录
一项不符合要求扣2分
药品管理
6.精神药品独立存放区域，定量定位存放、标识醒目；专柜、专锁、专人管理，用后及时记录并补充，每班严格交接并签
管理 3.复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好登记
4.遵照医嘱准确执行相关处置，并严密观察病情变化，做好护理记录
无不得分；一项不落实扣1.5分无不得分；一项不落实扣1分一项未落实扣1.5分
缺项不得分；一项不符合要求扣 1分
一项不符合要求扣1 分；病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤未上报分析此项不得分
4.建立护理不良事件登记本，每周有登记、分析讨论、处理措施
15
查看记录询问护士
事件 5.对护理安全（不良）事件有成因分析、讨论及改进措施
管理 6.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记
录
7.护理人员知晓不良事件分级及报告护理安全（不良）事件的
多种途径
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8.护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件的流程