脑积水

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附：正常压力脑积水典型三联征：
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1．步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增 宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期， 步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。随着疾病进展，典型的步 态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不 能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。 2．认知障碍：正常压力脑积水的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认 知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡， 注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和 主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低， 是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之 为可逆性痴呆。
脑积水的分类
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(1)根据发生时间分类： 急性：伤后≤3 d内； 亚急性：伤后4~13 d； 慢性：伤后≥14 d。
(2)根据压力分类： 根据测定的压力(腰穿)，分为高压性(>正常范围)和正常压力性(正常范 围内)。
(3)根据脑脊液积聚部位分类： 脑室内脑积水（内部性脑积水）：单纯性脑室系统扩大。 脑室外脑积水（外部性脑积水）：也称之为硬脑膜下积液。脑脊液积聚 于脑室外的腔隙中，可伴有(或无)脑室扩大。其中有积液与脑脊液循环 直接沟通和局限性两种类型。
脑积水治疗——临时性治疗
► ①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降
低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂：如乙酰 唑胺、双氢克尿噻、速尿、甘露醇等。 ► ②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、控制性 腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya 囊植入术等方法，释放一定量的脑脊液，以 达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和 控制颅内感染的目的。
► 第三脑室造瘘术
分流手术并发症
► 在神经外科疾病的治疗中，分流手术的并发
症发生率最高，主要有分流感染(包括颅内或 腹腔内感染，切口或皮下感染)、分流管阻塞、 分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑 脊液过度引流(引起硬膜下血肿或积液，裂隙 脑室综合征)、脑脊液引流不足、颅内出血、 癫痫等。
分流手术并发症
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识，中华神经外科杂志，2014.8
脑积水诊断——腰穿检查
► “临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力
代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛 网膜下腔穿刺测压。”
中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)，中华神经外科杂志，2013.6
附：脑脊液放液试验
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► ①感染：术后常见的有颅内感染、切口感染、
腹腔内感染、分流管皮下通道感染等。一旦 有感染，应先拔出分流管，再进行抗感染治 疗，可行脑室外引流或腰穿持续引流，在有 效控制感染后，重新做分流术。 ► ②过度引流：可表现为裂隙脑室综合征、硬 膜下积液或硬膜下血肿。在治疗积液或血肿 的同时，应更换高一级压力的分流泵(压力固 定型分流管)或调高压力(可调压型分流管)。
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分流手术并发症
► ⑤分流管断裂：常见断裂部位：分流管和泵连接处
和皮下走行区。用手触摸和行x线片检查，可判定分 流管断裂部位。可用腹腔镜将滑入腹腔内的分流管 取出。 ► ⑥其他少见并发症包括分流管进入肠道、膀胱、阴 道、胸腔等，头部分流管皮下积液(因硬膜切口过大 和脑皮层薄)，分流管处皮肤破溃、感染，颅内出血 (分流管颅内盲穿所致)，帕金森反应(在正常压力脑 积水分流术后偶见，多巴胺药物有效)。
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②硬膜下积液： ► 相同点：都是脑组织与硬脑膜分开。 ► 不同点：硬膜下积液，硬膜下腔扩大，其内侧缘光滑平直， 脑回受压，变扁，双侧可不对称，一般有外伤或炎症病史。 而脑积水时蛛网膜下腔增宽，其内缘凹凸不平，依脑沟走形。
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脑积水治疗
► 治疗策略：对于临床表现不明显的脑积水患
者，应该首选随访观察，因为部分患者的脑 积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步 缓解。但是，对于临床上有意识障碍加重或 神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外 膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展加 重的脑积水患者，应该及时给予治疗。
脑积水病因
► 先天畸形：先天性导水管狭窄或闭塞，室间孔闭锁
畸形，隔膜形成或闭锁，脊柱裂等。 ► 感染：化脓性脑膜炎、家和性脑膜炎、脑室炎等， 由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道。 ► 出血：颅内出血后纤维增生、血凝块堵塞引起脑积 水，脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连。 ► 肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何部分， 较多见于第四脑室附近。 ► 脑脊液分泌过多：先天性侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛。
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)，中华医学杂志，2016.6
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)，中华医学杂志，2016.6
脑积水诊断——鉴别诊断
①脑萎缩： ► 共同点：都是颅脑损伤后的常见现象，类似于颅脑损伤后脑 积水的临床表现和脑室系统代偿性扩大。 ► 不同点：脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后，影像学 上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室 周围渗出性低密度表现。
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脑积水的分类
(4)根据脑室系统有无梗阻分类： ► 梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第 四脑室任何部位的梗阻。 ► 交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或(和)颅底蛛网膜 粘连，或(和)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引 起。
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(5)根据临床状态分类： 进行性：患者有脑积水相关的临床表现，并呈进展性。 ► 隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无脑积水相关的临床表现。 ► 静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大， PTH相关的临床表现也无进展。
通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善 的一种方法，是辅助诊断正常压力脑积水的有效方法之一。 分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。 单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30~50ml，脑脊液释 放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。在放 液前后分别评估步态、认知功能、排尿功能。建议8、24h内 至少评估1次，若阴性，应在72 h之内复测。 持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为150—200 ml／d， 连续引流72 h。 由于会存在假阴性结果，对于首次引流测试后症状无改善的 患者，如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引 流测试。放液试验的复查，至少在1周后进行。
脑脊液的正常循环
► 侧脑室的脑脊液经室间孔流入第III脑室，汇
合III脑室分泌的脑脊液后，再经中脑导水管 进入第IV脑室。 ► IV脑室的脉络膜丛也分泌脑脊液。 ► 第IV脑室的脑脊液经正中孔和外侧孔进入小 脑延髓池（蛛网膜下腔）。
脑脊液的正常循环
► 至此，脑积液已进入蛛网膜下腔。 ► 大部分向上经流向脑顶部的蛛网膜下腔，经
脑积水
广东省工伤康复医院 周信杰
脑脊液的正常循环
► 脑脊液循环指脑脊液从产生到吸收所经历的
过程。 ► 脑脊液正常存在于脑室系统和蛛网膜下腔之 中，其总量在成人约为130ml。 ► 脑脊液生成速度为0.3~0.5ml/min，每日生成 约500ml。 ► 脑脊液为各脑室在脉络膜丛所分泌，但95% 来自侧脑室脉络膜丛。
蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦。 ► 小部分向下流入椎管的蛛网膜下腔由脊髓的 蛛网膜绒毛吸收进入经脉。
脑积水形成
► 在脑脊液循环通道上任何异常都可能导致循
环障碍，造成脑积水。 ► 若梗阻部位在脑室内（第四脑室出口以前）， 通常称梗阻性脑积水，又称非交通性脑积水。 ► 若梗阻部位在脑室外（第四脑室出口以后） 或脑脊液分泌过多，则称交通性脑积水。
附： Evan’s指数即两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比。
脑积水诊断——腰穿检查
► 腰穿检查不能确定脑积水是否存在，但有助于完善
诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为脑积 水诊治中的常规检查项目，其目的： ► ①测定压力：确认脑积水为高压性还是正常压力性。 ► ②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关 检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证。 ► ③脑脊液放液试验：有助于脑积水和单纯脑室代偿 性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合 于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30 毫升 脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。
► Ommaya囊植入术
脑积水治疗——永久性治疗
► ①脑脊液体腔分流术：目前仍然是脑积水治疗的主
要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位；侧脑 室-心房分流术虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、 或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的选择。部 分交通性脑积水患者，可采用腰池-腹腔分流术。 ► ②脑脊液颅内转流术：以内镜下第三脑室造瘘术最 为常用，其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、 透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。
3．尿失禁：正常压力脑积水的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能 过度活跃，可见于绝大多数的正常压力脑积水患者。尿频和尿急在疾病早期即可 出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。
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脑积水诊断——影像学检查
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头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查脑积水最常用的影像学诊 断方法。诊断脑积水的影像学依据： ①必备征象：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水 的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和 颞角增大。Evan’s指数>0．3是诊断脑积水的标志性指标。 ②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度(CT扫 描上)或高信号(MRI的T2加权成像上)的脑脊液渗出表现，为 诊断梗阻性脑积水的辅助征象。而大脑凸面脑沟变窄，也是 诊断正常压力性脑积水的辅助征象。 ③补充条件：MRl脑脊液动态学的评估（相位对比MRI电 影），有助于诊断的确立。
分流手术并发症
③引流不足：患者临床表现无明显改善，脑室无缩小。首先 检测分流系统是否通畅，如果发现有阻塞，应更换分流管。 如果分流管通畅，应调低设定压力(可调压型分流管)或更换 低一级压力的分流泵(压力固定型分流管)。长期卧床可致引 流不足，应鼓励患者半坐位或站立活动。 ► ④分流管阻塞：常见阻塞部位和原因为颅内分流管位置不佳 (如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、分流泵内红细胞或脑组织积 聚、腹腔内大网膜包绕分流管等。判定分流管阻塞的一般方 法是按压头皮下分流泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅， 不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端 阻塞的判定比较困难，可以做腹部B超判定有无腹腔内包块， 有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法：做分流管调整术 或更换分流管。
Thanks！
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脑积水诊断——临床表现
►ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性脑积水的主要表现。 亚急性和慢性的高压性脑积水者，可出现视神经乳头水肿或 (和)视力减退。 ②正常压力脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿 失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现。 ③颅脑损伤患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意 识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因脑积水逐 渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。 ④婴幼儿头颅及前囟增大。