储存事故--中毒窒息事故案例

②事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美 国联碳总公司商议后（但总部公司发言人指出，没有和他们商议）关闭了 设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装臵，其中冷却剂氟里昂 被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：‚为保持贮罐正常循环，冷却装 臵不断处于‘运转’状态。‛ ③事故前2小时，一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉 一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接，但没有完全和罐内密封的管道，这 是规章所禁止的。 ④3台主要安全装臵（喷水装臵、点火装臵、洗涤塔），其中1台在几 天前失灵，另2台已几周没有维修。 ⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的， 由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中，其中有一只在1小时 内压力上升了5倍。 ⑥博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发 生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外，这几乎 没有自动化设备的工厂，1983年仅异氰酸甲酯车间就缩减了12名操作工， 只剩下6人。 ⑦没有火灾警告装臵。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的 警笛声，这类噪声每周有20次。
3）掉以轻心酿成大祸。 12月2日晚上，工人没有去了解系统中 压力变化情况。23时，一值班老操作工Suman Dey在操作房看到罐内 压力是10磅/平方英寸（=10×6 894.76 Pa），为正常的5倍，但没有 引起他的重视。23时30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的 100 英 尺 （ 30.5m ） 处 ， 感 受 到 泄 漏 ， 眼 睛 开 始 流 泪 。 操 作 工 V.VI.Singh发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体；23时45分，他去 控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事,过了一会儿,Qureshi才 发现泄漏。但至3日零时40分也没有人调查泄漏原因进而采取措施。 严重失职酿成了一场大祸。工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后， 没有测量异氰酸甲酯中Cl- 存在时的影响，因为少量含有Cl- 的水存 在时，会导致毒品有很高的活性。对罐中MIC应有限制。泄漏的贮罐 中MIC的量为13 000加仑，占贮罐容量的87%，超过了正常工作最大允 许容量（11 000加仑，占贮罐总量73%），即使是11 000加仑也超过 了工厂规定的极限量（60%）。这一限制主要是因为在罐中有强烈反 应时，压力上升缓慢。
（6）该炸药库的通风不符合化工部颁发的《化学矿山安全规 程》第四节第283条，关于‚井下火药库要有单独的进、回风流， 要保证每小时能有火药库容积4倍的风量。‛的规定，无独立的排 风系统，致有毒烟雾被位于3号井的75kW离心式风机吹经运输巷、 盲斜井而至作业面。 （7）参加抢救的人员违反化工部颁发的《化工企业安全管理 制度》第十四章第十七条，关于‚对有毒有害物料大量外泄的事 故场所及火场，必须设立警戒线，抢救人员应佩戴防护用具。‛ 的规定，未佩戴防护用具，致扩大了事故。 1.3 防范措施 （1）将井下炸药库的建筑和支护材料改成不燃性物质。 （2）按规定设臵库房通风系统。 （3）严格执行化工部和公安部颁发的有关炸药库的各项规定。 （4）加强安全教育，使广大职工自觉遵章守纪。 （5）组织有关人员学习防护器具的正确使用方法。
5）污染的来源。 联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱 分析表明，泄漏贮罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子 和碱液。事故发生前两小时，一工人冲洗过一根和贮罐相连， 但未和罐内完全密封的管道，水可能在此时流入罐中；为防止 失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水分。同一 时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和贮罐是由一根复杂的 管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开 或造成泄漏。金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。 6）忽视工人培训。由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱 比安全重要，对工人培训逐渐减少。1982年发生销售赤字以来， 失去了许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个 MIC工厂。另外，工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭， 而这里则都是高中毕业生。
4）引起灾难的原因推测 。 罐中有13 000加仑化学品，如 要和水反应需1.8㎝，（420加仑），罐中不可能进入这么多水。 因此调查人员认为可能存在其它反应：水和光气反应、水和光 气反应生成强腐蚀性氯离子，此Cl- 和不锈钢罐反应释放出铁 离子和大量热，导致Cl- 和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加 上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。 剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出 大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯气化，最后使罐壁 破裂。当时由于冷却装臵关闭，无法使贮罐冷却。调查组认为， 少量的水就可导致联锁反应的发生（可能进入500 g水）。灾难 的原因还存在其它可能性：不但水和罐中液态MIC反应，而且洗 涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外，挥发 性的MIC能和杂质如酸、铁反应。
（2）该井下炸药库不符合化工部颁发的《化学矿山安全规程》 第五节第471条（一） 项，关于贮存爆炸材料的‚库房必须采用不 燃性材料建筑或支护，……”的规定，是将通向4号井的回流风道用 木板、油毛毡等隔成的一个长7.3 m，宽2 m，高1.8 m的库房。 （3）仓库管理人员违反化工部颁发的《化学矿山安全规程》第 五节第473条，关于库内爆炸材料堆放要求的规定，在第1、2间库 房的木架上堆放着743 kg硝铵炸药，地面上倒放着20余包3 kg的硝 铵炸药。 （4）仓库管理人员违反化工部颁发的《化学矿山安全规程》第 五节第471条（三）项和第四节465条（四）项，关于硝铵炸药的贮 放要求的规定，在第3库房内堆放有1 000余m导火索和1032只雷管。 （5）仓库管理人员违反公安部颁布的《仓库防火安全管理规则》 第三章第二十六条，关于‚库区和库房内要经常保持整洁。对散落 的易燃、可燃物品和库区的杂草应当及时清除。‛的规定，在第1、 2间库存放炸药的木架上，堆放着包装纸、棉纱、麻纱、零散导火 索及黑色炸药。
（2）印度对博帕尔毒气事故调查 其调查结果认为，联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在 严重问题： 1）1984年12月2日，为进行维修而关闭了设在排气管出口处的 火炬装臵。 2）排气洗涤器和通水管没有及时投入运行。 3）缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。 4）未向居民发出警报。 5）警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。 6）安全装臵的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应， 在设计上存在着缺点和矛盾。 7）冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化 后不能液化。 8）对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解， 而且所得到的信息不可靠。 9）未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统 等。
（3）纽约时报社对事故原因调查结果 该报社经过7周调查认为，这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、 维修失灵和忽视培训而导致的。调查指出，至少有10处违反了该总公 司和印度公司的生产操作规程。 1）存在严重的事故隐患。调查认为，公司对这次事故既没有技术 上的准备，也没有思想上的准备。1982年，美国碳联总公司对博帕尔 工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。指出： ‚此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设 想。‛并劝告厂方，为防止泄漏应安装1台强力喷水装臵，以代替现在 的装臵，可这一建议未被采纳。另一安全装臵——气体洗涤塔（中和 塔），其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以 处理这次事故。第三个安全装臵——点火塔（用以燃烧泄漏的气体）， 即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔 在事故发生时，根本没有起作用。 2）违反操作埋上导火线。据调查，存在下列违章操作： ①12月2日23点30分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头 认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反 应。
储存事故--中毒窒息事故 案例分析
（一）国内事故
ห้องสมุดไป่ตู้ 1.违章吸烟引燃炸药库造成多人中毒
1971年2月17日20时10分，江苏省南京市云台山硫铁矿井下 炸药爆炸，死亡7人、重度中毒2人、轻度中毒66人。 1.1 事故经过 1971年2月17日20时10分，云台山硫铁矿的1名仓库管理员在 井下炸药库内违章吸烟，并将未熄灭的烟蒂丢在库内，致明火引 燃了库内存放的炸药和导火索。炸药在燃烧过程中所产生的大量 一氧化碳、氮氧化物等有毒气体顺着运输巷道、盲斜井扩散到作 业面，使正在井下作业的57人中毒，其中7人中毒过重死亡，2人 严重中毒。在抢救中毒人员过程中，又有18人轻度中毒 1.2 事故原因分析 （1）仓库管理员违反公安部颁布的《仓库防火安全管理规则》 第六章第四十四条，关于‚库区内严禁吸烟、用火，严禁放烟花、 爆竹和信号弹‛的规定，在井下炸药库内吸烟，并将未熄灭的烟 蒂扔在库房内，而引燃炸药。
（二）国外事故
1.印度博帕尔农药厂毒气泄漏
1.1 事故概况 1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故， 使4 000名居民中毒死亡，200 000人深受其害，是世界上工业史上绝无仅有的大 惨案。 1.2 事故原因分析 （1）美国联碳公司关于印度博帕尔农药厂毒气泄漏（MIC）事故原因的调查报告 调查表明，该事故是由于120~240加仑水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐引起放 热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于贮罐内含有大 量氯仿（氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的），氯仿分解产生氯离子，使贮 罐（材质为304不锈钢）发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加 速了反应的进行程。由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很 快达40磅/平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。漏出的MIC喷 向氢氧化钠洗涤器。因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和，最后的安全防 线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。还有一点也是非常重要的，该MIC贮罐 现有一套冷却系统，以使贮罐内MIC始终保持在0.5℃左右。但调查表明，该冷却 系统从1984年6月起就已停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧 产生的大量MIC气体。关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了 用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。