贲门失弛缓症

贲门失弛缓症：使用高分辨率动力测量系统（HRM）进行的一种新的临床相关分类方法JOHN E. PANDOLFINO, MONIKA A. KWIATEK, THOMAS NEALIS, WILLIAM BULSIEWICZ, JENNIFER POST, and PETER J. KAHRILAS伊利诺斯州芝加哥市西北大学Feinberg医学院背景和目标：虽然贲门失弛缓症的诊断需要证明食管胃连接部（EGJ）松弛和蠕动停止出现障碍，但是使用高分辨率动力测量系统（HRM）仍能辨别出蠕动停止3种截然不同的模式。

本研究的目的是比较这3种子模式的临床特征和治疗反应。

方法：我们审查了1000个临床HRM案例，从中挑选出了213个罹患食管胃连接部松弛障碍的患者。

将这些患者分成四组：最小食管增压的失弛缓症（类型I，典型），食管压缩的贲门失弛缓症（类型II），痉挛的贲门失弛缓症（类型III），和某种保持蠕动功能性障碍。

比较3种贲门失弛缓症子类型包括治疗反应在内的临床和压力变量。

使用治疗成功作为独立的压力和临床变量的二分类因变量进行Logistic回归分析。

结果：选择99名刚诊断为贲门失弛缓症的患者作为研究对象（类型I为29人，类型II为49人，类型III为29人），其中83人进行了充分的跟踪研究以进行疗效分析。

很明显，和类型I（合计56%）和类型III（合计29%）的患者相比，对于任何治疗方法，类型II的患者都更容易取得疗效（BoTox[71%],气囊扩张[91%]，Heller手术[100%]）。

Logistic回归分析发现类型II是治疗取得效果的一个指示器，而类型III和食管扩张预处理可以代表治疗负反应。

结论：可以根据对内科或外科疗法截然不同的治疗反应将贲门失弛缓症细分为3个子类型。

使用这些分类或许能够增强未来贲门失弛缓症的疗效研究。

在临床上食管压力测量研究的一个主要目的是进行贲门失弛缓症的诊断，这是一种具有有效治疗手段和完善定义的食管动力紊乱疾病。

贲门失弛缓症传统的诊断标准是食管胃连接部（EGJ）松弛障碍，缺少正常的蠕动收缩扩散，以及对这些异常缺乏结构性的解释（如瘤，狭窄等）。

1，2不过，蠕动异常和贲门失弛缓症患者的食管压力都会出现显著的变化，这使得这些标准不像乍看上去那么直接。

1，3-5此外，已经发表的贲门失弛缓症治疗反应之间存在着很大的不同，这进一步说明可能存在临床相关子类型，而某些子类型对治疗的反应比其他子类型更强。

之前对贲门失弛缓症子分类的识别主要集中在高动力型（vigorous）贲门失弛缓症的变化上。

4，15-17这种类型和典型贲门失弛缓症的区别在于食管同步增压。

通常认为这种增压是由于食管同步收缩引起，高动力型贲门失弛缓症是这种疾病和/或一种更易治疗子类型的早期形式。

然而，有证据证明这种假设是站不住脚的，关于高动力型失弛缓症的定义或征兆目前也没有统一的看法。

之所以出现这种情况，至少部分应归因于不同研究中心之间使用的是不同的压力测量技术和对于高动力型失弛缓症的定义并没有统一的标准。

4，17最明显的，在传统的动力分类中，食管内测量点的同步收缩既是高动力型失弛缓症的检验标准，同时也是食管末端痉挛的检验标准。

1但是，传统的分类无法区分快速传播、管腔消除、痉挛收缩引起的同步收缩和管腔消除部位和下端末梢障碍间食管增压引起的同步收缩。

而可以给出压力地形图的高分辨率动力测量系统（HRM）则可以对此做出区分。

18，19因此，HRM能够提供一种将失弛缓症进行更一致和更功能相关的子分类方法。

最近我们发表了使用HRM进行的初步的临床研究和400名连续患者的压力地形图。

19在那个研究中，我们识别出失弛缓症食管收缩的3种动力类型：（1）没有严重的增压；（2）迅速传播的间隔化的增压，集中在食管末端或在整个食管存在；（3）痉挛收缩引起的迅速传播的增压。

虽然这3种子类型都有食管胃连接部（EGJ）松弛障碍和蠕动停止，但是它们每种都代表了一种不同的病理生理情形，并且可能是所观察到的不同治疗反应的一种解释。

因此，本次后续研究的目标就是验证一系列失弛缓症患者的假设。

为了表明子类型之间在临床特征和治疗反应中存在的不同，将失弛缓症患者分为3种子类型。

患者和方法患者2004年2月至2007年1月间，我们在Northwestern Memorial医院对1000名连续患者（男性占39.7%，年龄范围13岁到94岁）使用HRM系统进行了研究。

我们对每个研究对象都进行了EGJ松弛障碍分析来识别是否潜在的失弛缓症患者。

EGJ松弛障碍定义为4秒的平均综合舒张压（IRP）大于15毫米汞柱。

20总共有207名患者有EGJ松弛障碍，并把他们作为进一步分析的对象。

治疗协议经过西北大学机构审查委员会批准。

图1使用压力等高线工具测量4秒IRP和PFV。

在分析过程中压力等高线工具突出显示的压力逐渐增大直到它将4秒周期的EGJ压力区排除出去。

这个值就等于4秒IRP值，在本例中为10毫米汞柱，这是因为3个片段（白色线段）定义了一个长达4秒的累积周期，在这4秒时间内压力低于10毫米汞柱（等压线中的实线）。

使用30毫米汞柱的第二压力等高线（黑色虚线）表示PFV值。

PFV是30毫米汞柱等压线图（粉色虚线）中连接过渡区末端边缘和EGJ较高级边缘的线的斜率，以厘米/秒表示。

在本例中，PFV为3.5厘米/秒。

压力测量方案经过一个简短的闻讯和检查以评估病症后，将所有被试对象带到Northwestern Memorial 医院动力实验室进行标准测压方案中规定的研究项目。

研究中使用的是含有36个间隔1厘米压力传感器（外径 4.2毫米）的固态压力测量系统（Manoscan，加利福尼亚州洛杉矶市Sierra 科学仪器公司）。

在对数据进行分析前，先使用Manoview软件（加利福尼亚州洛杉矶市Sierra 科学仪器公司）对传感器进行热修正，修正后的精确度可以达到1毫米汞柱左右。

21在记录数据之前，使用外加的0毫米汞柱和100毫米汞柱压力对传感器进行校准。

36个压力传感元件都是圆周敏感的，并且其频率响应范围超过了固态压力测量系统的频率范围。

HRM系统经鼻放入，选择合适位置使得压力测量导管可以测量从下咽部至胃部的压力数据，其中胃里大约有5个传感器。

让已经6小时没有进食的研究对象仰卧。

压力测量协议包括：评估基本EGJ压力（5分钟）；吞咽5毫升水（10次）；分别吞咽1毫升（干咽）、10毫升和20毫升水（各1次）。

压力测量分析所有的压力测量分析都使用ManoView软件进行，在彩色压力地形图模式下查看测量数据，以胃内压力作为参考。

使用的主要软件工具是压力等高线工具。

压力等高线工具允许用户在压力测量研究的压力地形图中选择任何压力值作为基准。

压力地形图中那些压力和所选择压力基准相等的区域用黑色表示，因此，形成的等压线都是那些等于或高于预设压力的区域，而排除了那些压力低于所设定点的区域（图1）。

最初根据EGJ松弛正常或EGJ松弛障碍（平均IRP>15毫米汞柱）对患者进行分类。

然后通过仔细观察EGJ松弛窗口（从上食管括约肌（UES）松弛开始持续10秒或到蠕动收缩波和EGJ最外面相交的点）确认分类的正确性。

EGJ的空间界限定义为识别脚收缩（crural contraction）和下食管括约肌（LES）的最外面或末端。

之后通过在压力等高线工具中向上滚动压力至最小值点并从松弛窗口中沿EGJ轴向扣除4秒的累积时间获得IRP值（图1）。

这个值就作为那次吞咽的IRP值。

同时也测量LES轴的位置变化用于确定吞咽引起的食管缩短的尺度，并确保没有将括约肌错放入松弛分析中。

可以根据吞咽后食管末端增压的显著特征对EGJ松弛障碍患者进一步分类。

同时也使用压力等高线工具进行该分析，设定30毫米汞柱来确定食管末端的增压峰值速度（PFV）。

PFV 是30毫米汞柱等压线图中连接过渡区末端边缘和EGJ较高级边缘的线的斜率，以厘米/秒表示。

19吞咽的类型有正常（完整无缺的等压线，PFV<8厘米/秒），失败（收缩完全失败），压力过低（30毫米汞柱等压线图中末梢和EGJ间出现大于2厘米的中断），迅速传导的痉挛收缩（PFV≥8厘米/秒），从上食管括约肌（UES）到食管胃连接部（EGJ）同步食管增压的平底食管增压（pan-esophageal pressurization）（图2）。

最后，对每次吞咽观察到的末端最大压力进行评分。

评分方法是将压力等高线工具滚动到食管末端没有等压线区域的压力值。

图2中给出了失弛缓症3种子类型的例子。

失弛缓症类型I（典型型），在10次吞咽测试中有8次及8次以上没有高于30毫米汞柱的食管末端增压（图2A和图2B）。

失弛缓症类型II（压缩型），至少有2次吞咽测试是大于30毫米汞柱的平底食管增压（图2C和图2D）。

类型III的患者（痉挛型）有2次或2次以上的痉挛收缩，有或没有周期性的分割增压（图2E和图2F）。

如果患者有2次以上的吞咽出现压缩，同时也有2次或2次以上的痉挛收缩，这些患者将被归类为类型III，因为这是他们更独特的特点。

食管末端有保留蠕动活动的患者（收缩传播末端和不充分的EGJ松弛间由一个完整无缺的30毫米汞柱等压线连接）被归类为EGJ障碍。

尽管这些患者中的某些人可能也有一个失弛缓症的特征，但其他患者明显具有功能障碍。

通过给出组中的特殊个体，在进一步的分析中将他们排除出去。

使用压力等高线工具和Manoview灵敏鼠标工具测量失弛缓症患者的基本EGJ压力，吞咽过程中的LES轴向运动和最大食管内压。

在3分钟的基线周期内通过滚动压力等高线工具测量呼气末EGJ压力，可以得到呼气过程中的最低值并计算平均值。

使用压力等高线工具测量LES轴向运动，以定义LES高压力区的近边界。

Manoview基本灵敏鼠标工具可以测量每次吞咽前LES近边基线位置和快速吞咽周期（最大10秒）中LES近边最大轴向位置间的距离。

每次吞咽都测量LES轴向运动并以平均值表示。

使用灵敏鼠标工具测量最大食管内压，以定义从过渡区起始点开始10秒空间区域内压力的最大值。

每次吞咽过程都测量最大食管内压并以每位患者的平均值表示。

临床变量每位患者的治疗记录由一位和压力分析毫无关联的调查人员进行，由他来确定患者的临床症状，介入治疗的数量和类型，以及患者是否取得了良好的治疗反应。

成功的治疗反应的定义是治疗后临床回访中至少有一次发现病情获得充分的改善，比如在最后一次治疗后至少12个月的时间不需要进一步的治疗。

不成功的治疗反应的定义是在最近的临床回访中发现患者需要进一步的治疗或者认为患者改善效果不佳。

此外，治疗前的内窥镜检查报告可以用于对食管扩张是否存在进行评级。

图2失弛缓症子类型。

通过3种不同的食管收缩压力测量类型区分子类型。