盆腔炎病历模板

年，加重1周。

于2016/11/25 11:13 以"盆腔炎"收住入院。

一、病例特点：
1. 病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。

今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。

2. 查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，
律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 专科情况:腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

4. 辅助检查:已开出，待回报。

二、拟诊讨论:
1. 初步诊断：
盆腔炎
2. 诊断依据：
增多半年，加重1周。

于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。

(2) 体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

(3) 辅助检查：已开出，待回报。

3. 鉴别诊断：
(1) 阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。

(2) 急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛, 并伴有束带状牵引痛, 血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.
(3) 肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部, 向会阴部放射, 伴有排尿困难及血尿等症状.
三、诊疗计划：
1. 检查项目：
(1) 血常规，尿常规，心电图。

(2) 肝功，肾功，电解质。

(3) 妇科彩超。

2. 治疗方案：
(1) 入院后完善相关检查，明确诊断。

(2) 给予抗炎，活血止痛，对症治疗。

(3) 请上级医师查房，指导治疗。

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