泪囊摘除术手术知情同意书

泪囊摘除术手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：

临床诊断：

治疗方法：泪囊摘除术手术日期

麻醉方法：局麻

手术医师；

根据你的病情，你需要进行以上手术治疗（以下称手术）。该手术是只能改善外观，不能提高视力。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告之如下：

1：麻醉意外。

2：术中术后出渗血。

3：术后感染。

4：术后溢泪。

5：手术后疤痕，影响外观。

6：手术中损伤周围的组织，血管，或者神经及损伤角膜。

7：切口不愈合或者延迟愈合。

8：术中术后出现心脑血管意外。

9：术中术后不可能预计的其他意外情况。

我已详细阅读以上内容，对医师和护士的告之表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做此手术。

我明白该手术中，在不可预测的情况下，可能需要其他操作或变更手术方式，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在手术前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者签字：

或监护人签字：患者关系：

谈话医生：

手术医生签名：年月日