不倒翁品管圈案例介绍版
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4.7 和谐度
平均
活动 成长
+/解决问题的能力 5 4 4 3 1.7 2 1 品管手法 5 1 1.6 0 2 4.6 沟通协调 活动前 活动后
责任心 4.3
↑
1.9
1.7
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
积极性 4.7
2.1 2.1 自信心 4.7 4.7 团队凝聚力
十一、标准化 制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护 理管理，不断改进工作。 制定高危患者《Morse跌倒评分表》 规范跌倒后应急处理预案。发生跌倒后的分析改 进流程。
护士人手不够
护士重视程度不够 医生对患者病情解释不够 护士相关知识技能不足 安全教育欠缺 胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等 硬件设施不完善 障碍物影响 光线昏暗 设施不完好 使用方法不当
31
13 13 41 19 35 33 13 13 9 19 ★ ★ ★
八、对策拟定
要因 对 策 决 策 迫 切 性 1.护士相关知 识技能不足 2.患者及陪护 安全意识不强 1.加强培训 1.加强并落实对患者及陪护者 的宣教 2.规定每天的安全宣教时间 3.对相关宣教 认识不足 1.正确评估并予以指导 43 40 33 38 可 行 性 44 36 17 41 圈 能 力 45 41 43 38 经 济 性 37 44 41 43 总 分 采 纳 对策 编号 负责人
四、不倒翁圈活动计划拟定表
五、现状把握
评估之前 与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
填写跌倒告知书
采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期 1 2 3 开始时 结束时间 间 12.7.1 8.1 8.2 9.3 9.2 10.3 护理 人员 因素 2 2 1 1 1 患者及 药物 陪护 因素 因素 环境 因素 合计
胡漫辉
杨 艳 陈 湘 刘 丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
圈长
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
女
女 女 女 女 女 女 女 女
37
32 26 28 31 31 30 29 43
本科
本科 本科 本科 本科 硕士在读 本科 本科 本科
18
14 3 8 11 7 8 6 23
主题选定，对策拟定
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系； 橄榄枝围成一个圈，代表生命圈；
不倒翁圈
绿色代表蓬勃生命力；
三、主题选定
主题评价题目 降低住院病人的跌 倒发生率 降低门诊病人的跌 倒发生率 降低因药物不良反 应导致病人跌倒的 发生率 重要性 3.22 1.67 3.67 院方政策 4.33 3.44 2.78 迫切性 3.44 2.78 1.56 圈能力 5.00 1.67 1.89 总分 15.99 9.56 9.9 顺序 1 4 3
降幅53.0%
0.36‰
现况值
改善前
0.19‰
改善后
七、解析：特征性要因分析
要因圈选
编号
1 2 3 4 5
原因
患者及陪护安全意识不强 患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足 陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
评分
39 31 35 9 13
选定
★ ★
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
标准化九 易致跌倒高危风险用 药评估及跌倒发生时间表
标准化十 住院患者跌倒事件报告分析表
检讨与改进
活动项目 主题选定 优点 圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关 键急需解决的问题 能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理 今后努力方向 个别问题需要长时间解决，以后可从 多个环节来考虑 由于有的护士对流程的掌握不牢，导 致活动效果下降 继续加强管理
169 161 134 160
√ √
对策一 对策二
郑凤 罗杨
√
对策二
罗杨
2.提供相关的书面资料
4.胰岛素、泻 药等 5.硬件设施不 完善 1.加强对患者及陪护有关药物 不良反应的宣教 1.对全院设施进行巡查 2.巡视检查发现问题及时维修
48
38 43 37
38
41 43 40
39
37 40 38
40
降低因环境因素导 致病人跌倒的发生 率
3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
分数
评 分 办 法 5 3
院方政策
非常符合 符合
重百度文库性
很重要 重要
迫切性
尽快解决 下次解决
圈能力
能胜任 尚能胜任
1
无相关
不重要
半年后再说
无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
P
A
D
C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善前的 0.36‰下降至改善后0.15‰
对策四 主要原因
巡视检查发现问题及时维修 硬件设施不完善 对策实施：各科室护理工作人员 负责人：刘丹
对策内容： ①与医院相关部门一起对 全院设施进行巡查，对发现的问题及时 整改。 ②防护设施的配备和使用落实到人： 约束带、轮椅、平车由专人负责，定期 检查，随时可用。 ③指导患者及家属学会防护设施的使用 方法和注意事项。
44 40 38
165
160 166 153
√
√ √ √
对策二
对策三 对策四 对策四
罗杨
郑凤 杨武 刘丹
九、对策实施
对策一 加强培训
主要原因
护士相关知识技能不足
对策实施：跌倒小组工作人员 负责人：郑 凤
对策内容：①选择适用于专科疾病的专 科量表对患者进行评估； ②对护士进行培训，包括预防跌倒的知 识、跌倒风险识别能力、MORSE量表 评估能力等； ③确定患者的评估时机为患者入科和病 情变化时； ④增加和完善预防跌倒的宣教材料。 P
十、成果确认
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 改善前 目标值 改善后
0.19 ‰ 0.15 ‰ 0.36‰
无形成果
编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 评价项 目 和谐程 度 解决问 题能力 责任心 沟通协 调 自信心 团队凝 聚力 积极性 品管手 法 活动前 活动后 平均 1.9 1.7 1.7 2.0 2.1 2.1 1.6 1.0 4.7 4.0 4.3 4.6 4.7 4.7 4.7 5.0 2.8 2.3 2.6 2.6 2.6 2.6 3.1 4 ↑
十一、标准化
标准化一 跌倒/坠床管理小组制度
标准化二 跌倒风险评估制度
十一、标准化
标准化三 跌倒/坠床应急预案
标准化四 跌倒/坠床事件处理流程
十一、标准化
标准化五 跌倒/坠床管理流程图
标准化六 Morse跌倒评分表
十一、标准化
标准化七 预防跌倒/坠床告知书
标准化八住院患者预防跌倒宣教表
十一、标准化
对策实施与检讨
能按照拟定的工作计划正确及时实施
效果确定
针对目标值能有效收集数据，圈员能直观感受成就 感 程序简洁明了，可行性好
标准化
能进一步完善更多标准
圈会形式
下一步工作计划
圈员分工合作，氛围好
提高住院患者的跌倒评估率
充分调动圈员的积极性
病房管理
目标管理法
病房管理
个案追踪法
病房管理
同质化护理
对策内容：①规范宣教内容及流程 ②入院时责任护士针对患者疾病对患者/ 陪伴者进行指导；患者病情变化时或陪伴 者更换时护士正确评估并强化指导； ③病房内张贴预防跌倒教育资料； ④对于疲劳陪伴者，提醒其适当休息或换 班； ⑤护士有针对性地加强对无陪伴者或病情 改变患者的巡视 P
D C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
0 1
3
4 5 6 合
3.17
4.18 5.19 6.20 计
4.17
5.18 6.19 7.20 2 0.06 40.00 1 0.03 60.00 1 0.03 80.00 1 1 1
1
1
1 2 0
1 0.03 100
5 0.15
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
分析： 从2013年01月15日至2013年7月20日对策 实施4项，期间统计共发生跌倒例数为5例， 发生率为0.15 ‰ ，目标值为0.19 ‰ ,超过 了预期目标。
2 4 1
4
5 6 合
10.4
11.5 12.6 计
11.4
12.5 13.01.6
1
1
2
3
1 1 1 1 0.03 100 12 0.36
6 0.18 50.00
4 0.12 83.34
1 0.03 91.67
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
改 善 前 柏 拉 图
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 护理人员 因素
●
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重 点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746 =0.36‰ 目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰ 改善的幅度为53%
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 改善前 改善后
A
D C
对策处置： ①经由效果确认，该对策为有效对策。 ②该规范纳入护士长、科室骨干、新进 人员的培训计划。
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善 前的0.36‰下降至改善后0.15‰
九、对策实施
对策二 主要原因 加强并落实对患者及陪护者的宣教 正确评估并予以指导 提供相关的书面资料 患者和陪伴者安全意识不强 对策实施：各科室护理工作人员 负责人：罗杨
● 100.00% ● 83.34% ● 91.67%
-
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00%
●
50.00%
- 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 00.00%
患者陪护 因素
药物因素
环境因素
分析：
根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 圈长：胡漫辉 成立日期：2012年8月 辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武 所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组 活动期间：2012年8月－2013年7月
成员及分工
姓名 钟竹青 职务 辅导员 性别 女 年龄 37 学历 博士在读 工作 年限 19 负责内容 确定圈员、圈名、圈徽
P A
D C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善前的 0.36‰下降至改善后0.15‰
十、成果确认
查检数据汇总表(改善后)
查检 周期 1 2 开始时 间 13.1.15 2.16 结束时 间 2.15 3.16 1 护理 人员 因素 患者及 药物 陪护 因素 因素 环境 因素 合计
活动计划拟定
现状把握
项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、患 者配合，合作愉快 统一共同目标 全面考虑工作各环节，能运用品管手法解析 群策群力
目标设定 解析 对策拟定
合理评估圈能力，团队达成共识 加强对品管工具的使用 无法对所有问题进行干预，问题的对 策检测指标不敏感 由于实际操作中个别人员对对策的理 解不当不能有效实施 希望继续努力，再获佳绩
A
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善 前的0.36‰下降至改善后0.15‰
对策三 主要原因
加强对患者及陪护有关药物不良反应的宣教
使用胰岛素、泻药等 对策实施：各科室医护人员 负责人：郑凤
对策内容：①医护人员在特殊用药时应 告知药物的不良反应。 ②医护人员加强对特殊疾病、特殊用药 患者的观察与护理。 ③指导患者出现不适时及时告知医护人 员。
平均
活动 成长
+/解决问题的能力 5 4 4 3 1.7 2 1 品管手法 5 1 1.6 0 2 4.6 沟通协调 活动前 活动后
责任心 4.3
↑
1.9
1.7
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
积极性 4.7
2.1 2.1 自信心 4.7 4.7 团队凝聚力
十一、标准化 制定《跌倒/坠床管理手册》，规范跌倒/坠床护 理管理，不断改进工作。 制定高危患者《Morse跌倒评分表》 规范跌倒后应急处理预案。发生跌倒后的分析改 进流程。
护士人手不够
护士重视程度不够 医生对患者病情解释不够 护士相关知识技能不足 安全教育欠缺 胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等 硬件设施不完善 障碍物影响 光线昏暗 设施不完好 使用方法不当
31
13 13 41 19 35 33 13 13 9 19 ★ ★ ★
八、对策拟定
要因 对 策 决 策 迫 切 性 1.护士相关知 识技能不足 2.患者及陪护 安全意识不强 1.加强培训 1.加强并落实对患者及陪护者 的宣教 2.规定每天的安全宣教时间 3.对相关宣教 认识不足 1.正确评估并予以指导 43 40 33 38 可 行 性 44 36 17 41 圈 能 力 45 41 43 38 经 济 性 37 44 41 43 总 分 采 纳 对策 编号 负责人
四、不倒翁圈活动计划拟定表
五、现状把握
评估之前 与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
填写跌倒告知书
采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期 1 2 3 开始时 结束时间 间 12.7.1 8.1 8.2 9.3 9.2 10.3 护理 人员 因素 2 2 1 1 1 患者及 药物 陪护 因素 因素 环境 因素 合计
胡漫辉
杨 艳 陈 湘 刘 丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
圈长
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
女
女 女 女 女 女 女 女 女
37
32 26 28 31 31 30 29 43
本科
本科 本科 本科 本科 硕士在读 本科 本科 本科
18
14 3 8 11 7 8 6 23
主题选定，对策拟定
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系； 橄榄枝围成一个圈，代表生命圈；
不倒翁圈
绿色代表蓬勃生命力；
三、主题选定
主题评价题目 降低住院病人的跌 倒发生率 降低门诊病人的跌 倒发生率 降低因药物不良反 应导致病人跌倒的 发生率 重要性 3.22 1.67 3.67 院方政策 4.33 3.44 2.78 迫切性 3.44 2.78 1.56 圈能力 5.00 1.67 1.89 总分 15.99 9.56 9.9 顺序 1 4 3
降幅53.0%
0.36‰
现况值
改善前
0.19‰
改善后
七、解析：特征性要因分析
要因圈选
编号
1 2 3 4 5
原因
患者及陪护安全意识不强 患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足 陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
评分
39 31 35 9 13
选定
★ ★
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
标准化九 易致跌倒高危风险用 药评估及跌倒发生时间表
标准化十 住院患者跌倒事件报告分析表
检讨与改进
活动项目 主题选定 优点 圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关 键急需解决的问题 能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理 今后努力方向 个别问题需要长时间解决，以后可从 多个环节来考虑 由于有的护士对流程的掌握不牢，导 致活动效果下降 继续加强管理
169 161 134 160
√ √
对策一 对策二
郑凤 罗杨
√
对策二
罗杨
2.提供相关的书面资料
4.胰岛素、泻 药等 5.硬件设施不 完善 1.加强对患者及陪护有关药物 不良反应的宣教 1.对全院设施进行巡查 2.巡视检查发现问题及时维修
48
38 43 37
38
41 43 40
39
37 40 38
40
降低因环境因素导 致病人跌倒的发生 率
3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
分数
评 分 办 法 5 3
院方政策
非常符合 符合
重百度文库性
很重要 重要
迫切性
尽快解决 下次解决
圈能力
能胜任 尚能胜任
1
无相关
不重要
半年后再说
无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
P
A
D
C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善前的 0.36‰下降至改善后0.15‰
对策四 主要原因
巡视检查发现问题及时维修 硬件设施不完善 对策实施：各科室护理工作人员 负责人：刘丹
对策内容： ①与医院相关部门一起对 全院设施进行巡查，对发现的问题及时 整改。 ②防护设施的配备和使用落实到人： 约束带、轮椅、平车由专人负责，定期 检查，随时可用。 ③指导患者及家属学会防护设施的使用 方法和注意事项。
44 40 38
165
160 166 153
√
√ √ √
对策二
对策三 对策四 对策四
罗杨
郑凤 杨武 刘丹
九、对策实施
对策一 加强培训
主要原因
护士相关知识技能不足
对策实施：跌倒小组工作人员 负责人：郑 凤
对策内容：①选择适用于专科疾病的专 科量表对患者进行评估； ②对护士进行培训，包括预防跌倒的知 识、跌倒风险识别能力、MORSE量表 评估能力等； ③确定患者的评估时机为患者入科和病 情变化时； ④增加和完善预防跌倒的宣教材料。 P
十、成果确认
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 改善前 目标值 改善后
0.19 ‰ 0.15 ‰ 0.36‰
无形成果
编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 评价项 目 和谐程 度 解决问 题能力 责任心 沟通协 调 自信心 团队凝 聚力 积极性 品管手 法 活动前 活动后 平均 1.9 1.7 1.7 2.0 2.1 2.1 1.6 1.0 4.7 4.0 4.3 4.6 4.7 4.7 4.7 5.0 2.8 2.3 2.6 2.6 2.6 2.6 3.1 4 ↑
十一、标准化
标准化一 跌倒/坠床管理小组制度
标准化二 跌倒风险评估制度
十一、标准化
标准化三 跌倒/坠床应急预案
标准化四 跌倒/坠床事件处理流程
十一、标准化
标准化五 跌倒/坠床管理流程图
标准化六 Morse跌倒评分表
十一、标准化
标准化七 预防跌倒/坠床告知书
标准化八住院患者预防跌倒宣教表
十一、标准化
对策实施与检讨
能按照拟定的工作计划正确及时实施
效果确定
针对目标值能有效收集数据，圈员能直观感受成就 感 程序简洁明了，可行性好
标准化
能进一步完善更多标准
圈会形式
下一步工作计划
圈员分工合作，氛围好
提高住院患者的跌倒评估率
充分调动圈员的积极性
病房管理
目标管理法
病房管理
个案追踪法
病房管理
同质化护理
对策内容：①规范宣教内容及流程 ②入院时责任护士针对患者疾病对患者/ 陪伴者进行指导；患者病情变化时或陪伴 者更换时护士正确评估并强化指导； ③病房内张贴预防跌倒教育资料； ④对于疲劳陪伴者，提醒其适当休息或换 班； ⑤护士有针对性地加强对无陪伴者或病情 改变患者的巡视 P
D C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
0 1
3
4 5 6 合
3.17
4.18 5.19 6.20 计
4.17
5.18 6.19 7.20 2 0.06 40.00 1 0.03 60.00 1 0.03 80.00 1 1 1
1
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1 2 0
1 0.03 100
5 0.15
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
分析： 从2013年01月15日至2013年7月20日对策 实施4项，期间统计共发生跌倒例数为5例， 发生率为0.15 ‰ ，目标值为0.19 ‰ ,超过 了预期目标。
2 4 1
4
5 6 合
10.4
11.5 12.6 计
11.4
12.5 13.01.6
1
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1 1 1 1 0.03 100 12 0.36
6 0.18 50.00
4 0.12 83.34
1 0.03 91.67
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
改 善 前 柏 拉 图
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 护理人员 因素
●
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重 点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746 =0.36‰ 目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰ 改善的幅度为53%
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 改善前 改善后
A
D C
对策处置： ①经由效果确认，该对策为有效对策。 ②该规范纳入护士长、科室骨干、新进 人员的培训计划。
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善 前的0.36‰下降至改善后0.15‰
九、对策实施
对策二 主要原因 加强并落实对患者及陪护者的宣教 正确评估并予以指导 提供相关的书面资料 患者和陪伴者安全意识不强 对策实施：各科室护理工作人员 负责人：罗杨
● 100.00% ● 83.34% ● 91.67%
-
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00%
●
50.00%
- 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 00.00%
患者陪护 因素
药物因素
环境因素
分析：
根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 圈长：胡漫辉 成立日期：2012年8月 辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武 所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组 活动期间：2012年8月－2013年7月
成员及分工
姓名 钟竹青 职务 辅导员 性别 女 年龄 37 学历 博士在读 工作 年限 19 负责内容 确定圈员、圈名、圈徽
P A
D C
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善前的 0.36‰下降至改善后0.15‰
十、成果确认
查检数据汇总表(改善后)
查检 周期 1 2 开始时 间 13.1.15 2.16 结束时 间 2.15 3.16 1 护理 人员 因素 患者及 药物 陪护 因素 因素 环境 因素 合计
活动计划拟定
现状把握
项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、患 者配合，合作愉快 统一共同目标 全面考虑工作各环节，能运用品管手法解析 群策群力
目标设定 解析 对策拟定
合理评估圈能力，团队达成共识 加强对品管工具的使用 无法对所有问题进行干预，问题的对 策检测指标不敏感 由于实际操作中个别人员对对策的理 解不当不能有效实施 希望继续努力，再获佳绩
A
对策效果：住院患者的跌倒发生率由改善 前的0.36‰下降至改善后0.15‰
对策三 主要原因
加强对患者及陪护有关药物不良反应的宣教
使用胰岛素、泻药等 对策实施：各科室医护人员 负责人：郑凤
对策内容：①医护人员在特殊用药时应 告知药物的不良反应。 ②医护人员加强对特殊疾病、特殊用药 患者的观察与护理。 ③指导患者出现不适时及时告知医护人 员。