护理文书质量差鱼骨图
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医生車打/一抽血漏——
严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香，
整理杂物放入床
头柜及衣柜 增加整理次数交接班时认真检查，及时处理
入病人的指/趾甲护理执行率下降 告知洗手重要性，相互提醒
药疗班周一进行清洁，有污渍时随时清洁急救车表面
problem.
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa” 或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位（不
包括双足）意外触及地面［1］。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次［2］，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币［3］。鉴于此，近些年来国内外学 者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病
【关键词】 鱼骨图;跌倒;老年住院患者
[Abstract]ObjectiveTo discuss the reasons of elderly hospital, comprehensively analyze from different aspects, and measures for reform.MethodsThrough the hospital adverse eve nts and report ing system, collected nursing staff in the man ageme nt in stituti on in hospital patie nts in the fall, and the existing problems of the use, summarized the fishbone diagram an alysis.ResultsThe causes of the fall of the patie nts were inner disease factors and people to take care with careless, according to the poor medical behavior, environmental factors, safety regulation which is not in place and nursing pers onnel safety con scious ness.C on clusi on With the fishb one diagram analyzed the fall reason of hospitalized patients, it is intuitive, clear, is convenient management from the most direct spinule proceed with“cut thorn”, solved
作者：陈巧红作者单位：317100浙江三门，三门县人民医院
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《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出...
航空航天医药在线征稿
［先天性唇裂儿护理］［编辑达人办公省事e族］
•新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策
•逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察
•泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理
交接班时仔细检查，及时填写 毒麻药品登记本有漏登记情 项操作流程，抽查执行情况加强学习，高年资护士指导填写
科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字，由组长检wenku.baidu.com护
策 护理技术操作护理文书 毒麻药品管理院感控制
区管理 急救器材管理
菌技 术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有
血、尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的
护理文书质量差鱼骨图
护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现, 均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：
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邵温、
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出院漏、漏评估
床下杂物较多夏日来临，病区出现蚊虫 本季度 出现三例护理差错
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网2012年04月09日21:42:52Monday
医师杂志征稿 中国老年医学大会 乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿 结核病东方论坛世界精神健康会议 内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病 大会 全国性大内科会 心脏病学会年会 儿童癌症并发症 儿科神经内科年会 儿 科肾脏病大会
理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施 鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自 身防范，收到良好效果，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计
22例。其中男16例，女6例;年龄65〜98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒 中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均》4分，属于跌 倒高风险人群。
•30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价
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中华疾病控制杂志征稿
［综合医学期刊-成都医学院学报］［医学会议］
•写作技巧|护理论文中论题的来源
•医学会快讯|《中华普通外科》征稿
【摘要】 目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分 析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理 住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有 病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位 以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直 观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。
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鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa” 或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位（不
包括双足）意外触及地面［1］。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次［2］，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币［3］。鉴于此，近些年来国内外学 者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病
【关键词】 鱼骨图;跌倒;老年住院患者
[Abstract]ObjectiveTo discuss the reasons of elderly hospital, comprehensively analyze from different aspects, and measures for reform.MethodsThrough the hospital adverse eve nts and report ing system, collected nursing staff in the man ageme nt in stituti on in hospital patie nts in the fall, and the existing problems of the use, summarized the fishbone diagram an alysis.ResultsThe causes of the fall of the patie nts were inner disease factors and people to take care with careless, according to the poor medical behavior, environmental factors, safety regulation which is not in place and nursing pers onnel safety con scious ness.C on clusi on With the fishb one diagram analyzed the fall reason of hospitalized patients, it is intuitive, clear, is convenient management from the most direct spinule proceed with“cut thorn”, solved
作者：陈巧红作者单位：317100浙江三门，三门县人民医院
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护理文书质量差鱼骨图
护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现, 均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：
L护
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床下杂物较多夏日来临，病区出现蚊虫 本季度 出现三例护理差错
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理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施 鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自 身防范，收到良好效果，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计
22例。其中男16例，女6例;年龄65〜98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒 中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均》4分，属于跌 倒高风险人群。
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•写作技巧|护理论文中论题的来源
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【摘要】 目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分 析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理 住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有 病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位 以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直 观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。