尿毒症护理查房

心血管系统 心力衰竭 ，心律失常和心肌受损 无菌性心包炎
呼吸系统 呼吸慢而深 呼出的气体有尿味 肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化
皮肤
皮肤瘙痒
物质代谢障碍 糖耐量降低 负氮平衡 高脂血症
美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议
分期 特征
GFR水平
（ml/min/1.73m2）
防治目标-措施
1. 肾损害伴GFR正常或升高
简要病史
患者因“浮肿七月，胸闷一月”入院，患者七月前发现尿中明 显泡沫，眼睑浮肿，血压170/110mmHg，未重视，一月前自觉 尿中泡沫增多，胸闷气喘，查大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能： BUN:48.53mmol/l，scr:1158umol/l,明确诊断为“慢性肾脏 病第5期，肾性高血压，肾性贫血”。行右股置管术后长期行血液 透析治疗，3次/周，每次4小时，同时辅以纠正贫血，降血压，一 般情况尚可，体重恒定。
尿毒症护理查房
血液净化中心
尿毒症 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人
体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌 功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄 积，从而引起一系列全身中毒症状。
神经系统 头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退 烦躁不安、肌肉颤动、抽搐 表情淡漠、嗜睡和昏迷
消化系统 食欲不振或消化不良 厌食，恶心、呕吐或腹泻
90
CKD诊治；缓解症状；
延缓CKD进展
2 肾损害伴GFR轻度降低
60－89
评估、延缓CKD进展
降低患病危险；
3 GFR中度降低
30－59
减慢CKD进展；
评估、治疗并发症
4 GFR重度降低
15－29
综合治疗；透析前准备
5 ESwk.baidu.comD（终末期肾病）
<15
尿毒症，需及时替代治疗
肾小球滤过率(GFR) ----单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为 125ml/min左右。
2014-05-17 护理目标 2天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项， 到出院为止，未出血管道脱落现象。
2014-05-01 护理诊断 体液过多 水肿 及低蛋白血症有关 护理目标 维持正常的液体平衡 护理措施 1. 透析过程中，密切观察患者的生命体征 及患者的反应。 2. 控制水钠的摄入，定期复查电解质。 3. 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食。 4. 监测出入量，保持液体出入量的平衡。
谢谢聆听！
初步诊断：
1 慢性肾脏病第五期（尿毒症） 2 肾性贫血 3 肾性高血压
诊疗计划
予查血常规，常规血液透析，生化，培养，影像 学检查，给予促红素纠正贫血，氨氯地平降血压， 复合辅酶保护残余肾功能，左卡尼汀补充肉毒碱。
2014-05-1 护理诊断 知识缺乏 及缺乏血液透析相关知识有关 护理目标 一周后患者能够掌握血液透析相关知识 护理措施 1. 对待患者热情，取得信任， 2. 告知血液透析的流程， 3. 介绍血液透析原理等相关知识。
2014-05-11 护理评价 目前患者自诉活动力较前有所增强
内瘘手术后护理：
1、手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至及水平线成约30度角，若 站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要 过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位4～5次， 是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。
慢性肾脏疾病的发病概况
肾移植
血液透析 腹膜透析
终末期肾病
肾小球肾间质纤维化 间质性肾炎
蛋白尿
高血压
原发性肾小球疾病 糖尿病 高血压病 心血管疾病
血液透析 定义：利用弥散、超滤和对流原理
清除血液中有害物质和过多水分，是最常见的肾脏替 代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒。
护理查房
2014-05-01入院 王莹 女 41岁
2014-05-17 护理评价 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， 未发生水电解质，酸碱平衡失调
2014-05-06 护理诊断 活动无耐力 及贫血有关 护理目标 患者一周后自诉活动力增强 护理措施 1.鼓励进行生活自理，坐起下床动作缓慢 2.加强营养，补充优质蛋白 3.遵医嘱正确用药，促红细胞生成素应用， 改善贫血状态，观察用药后的反应，定 期查血红蛋白
2014-05-15 护理评价 患者住院期间体重恒定，水肿减轻
2014-05-1 护理诊断 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 护理目标 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测 护理措施 1. 坚持“量出为入”的原则,严格记录24h出入液量。 2. 严格进行血液透析治疗,正确计算超滤量，测体重。 3. 观察病人有无体液过多的表现。 4. 监测电解质的变化，及时处理。
2014-05-17 护理评价 患者体温正常，透析管周围无发红，未 发生感染。
2014-05-3 护理诊断 意外事件的可能 及血液透析管滑脱有关 护理目标 2天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项 护理措施 1.观察患者的病情变化加强宣教 2.防止患者拔管，妥善固定透析管。 3.进行血液操作时，动作轻柔，避免牵拉。
2014-05-8 护理评价 患者能说出血液透析相关的知识
2014-05-03 护理诊断 有再次感染的危险 及血液透析有关 护理目标 住院期间得到有效监测，不发生感染 护理措施 （1）养成良好的卫生习惯，保持局部干、清
洁。 （2）血液透析患者的导管一般不宜另作他用，
如输液、抽血等。 （3）护士行血液透析操作时要注意无菌操作。
2、观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。 3、术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，
再过渡到活动手腕。术后约10～14天拆线，拆线后可做握拳运动或手 握健身球运动，建议每天做3～4次，每次约15分钟。 4、内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造 瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手 表、过紧的护腕等。 5、每天2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。