子宫残角妊娠7例临床分析

子宫残角妊娠7例临床分析
【摘要】目前异位妊娠发病率逐年上升，多发生于输卵管，此外宫角、卵巢、腹腔、残角子宫等部位均有一定的发病率，但残角子宫妊娠发病率低，仅0.001%～0.0082%，故误诊率高。

早期诊断极为重要。

本人在吉林省农安县人民医院工作期间收治了7例残角子宫妊娠的患者，均予以手术治疗。

【关键词】2例残角子宫；妊娠；破裂；诊治
1 病例
例1 患者29岁，孕3产1。

因停经18周，间断性下腹隐痛7d，剧烈腹痛伴昏迷1h于2010年4月5日入院。

平素月经规律，有痛经史，末次月经2009年11月14日。

r：20次/min，bp：90/50mmhg。

贫血貌，心肺无异常，肝脾未触及，腹部微膨隆。

b超检查示：子宫前位，6cm×4cm大小，内膜厚10mm，子宫左侧可探及11cm×8cm 大小的混杂回声光团，其外上方可探及一胎儿影像，bpd 3.5cm，未见胎心、胎动，盆腹腔可见液性暗区，最大深度5.2cm。

腹腔穿刺，抽出不凝血5ml。

血常规：rbc 2.84×1012/l，hb 91g/l。

临床诊断：异位妊娠；腹腔内出血；失血性休克。

立即行剖腹探查术。

术中诊断：左侧残角子宫妊娠破裂。

行左输卵管及左侧残角子宫切除术，保留患侧卵巢。

离体标本检查，残角子宫与右单角子宫不相通。

术后常规治疗，痊愈出院。

病理：残角子宫肌层、黏膜层可见胎盘绒毛；胎儿四肢及头部发育正常，可见男性生殖器。

例2：患者30岁，孕2产1。

因停经4个月，持续性腹痛阵发性加
剧伴头晕19h，于2009年4月5日入院。

末次月经2008年12月5日，于停经3个月在外院妇检，子宫大小与妊娠月份相符合，2009年4月5日上午右下腹突发剧痛，到我院就诊，血压9.5/8kpa，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张。

妇科检查，内诊不满意，以宫内妊娠4个月、合并阑尾炎穿孔收入外科。

入院后肌注杜冷丁100mg后再次妇科检查，子宫与妊娠月份相符，但腹腔穿刺抽出不凝固血液，故以宫角妊娠破裂急诊剖腹探查，术中见右侧子宫约妊娠10周大小，左侧残角子宫妊娠破裂，胎儿及胎囊完全置于腹腔内，胎盘悬挂于破口处，腹腔内出血约2 000ml，行残角子宫及左附件切除术。

例3：患者27岁，孕1产0，因停经3个月余，间断性左下腹痛，于2007年7月9日入院。

末次月经2007年4月6日，于6月18
日起反复发作下腹痛4次。

入院检查：血压12/5.3kpa，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛；子宫偏右、略大，宫体左侧触及孕3个月大小囊实性肿物，压痛阳性，腹穿抽出不凝血，以异位妊娠继发腹腔妊娠行开腹探查术，术中见子宫略大，左侧为残角子宫妊娠破裂，腹腔内有2个胎儿，均长约14cm。

腹腔内出血约2 000ml。

行残角子宫及同侧输卵管切除术。

例4：患者25岁，孕产史不详，因停经4个月，腹痛4天，加剧半天伴晕厥，于2005年11月1日入院。

末次月经2005年6月25日。

入院查体：血压10.5/6.5kpa，重度贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张，移动性浊音阳性；妇科检查：子宫与孕月相符，胎心162次/min，行腹穿及后穹隆穿刺均为羊水，二次
腹穿时抽出不凝血，考虑残角子宫妊娠破裂可能性大，行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约2 400ml，左侧残角子宫妊娠破裂，胎儿位于腹腔内。

例5：患者26岁，因停经5个月，腹痛17h，加重3h，于2002年5月26日入院。

末次月经2001年12月25日，入院检查：血压10.5/8kpa，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛以下腹为甚，子宫与妊娠月份相符，胎心未闻及。

妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫手拳大小，有浮球感，腹穿抽出不凝血，考虑异位妊娠，术中见子宫如孕8周大小，右侧残角子宫妊娠破裂，胎儿及胎盘位于腹腔内，腹腔内出血约2900ml，行残角子宫及同侧输卵管切除术。

例6：患者34岁，因停经52d、阴道出血9d伴下腹痛6d于2000年3月10日入院。

既往月经规律，末次月经2000年1月16日。

3月01日阴道少许出血，3月6日右下腹突然疼痛伴肛门坠胀感，3月9日再次出现腹痛，为全腹胀痛，3月10日来我院门诊就诊，查尿hcg（+），b超示右附件区不规则包块内有液性暗区，后穹隆液平3.8cm，宫内未见胎囊，以异位妊娠收入院。

患者曾于1995年在外院行剖宫产术。

入院后3h腹痛突然加重，血压降为8/5.3kpa，心率106次/min，急诊在连硬外麻醉下行剖腹探查：术中吸出陈旧性血块及血液约1900ml，右输卵管壶腹部增大为6cm×4cm，其上有一长1cm破口，局部活跃性出血，子宫与右输卵管间有一3cm×1.5cm肌性组织，右侧圆韧带位于该组织右侧，考虑为残角子宫同侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行右输卵管及残角子宫切除术，左输卵
管结扎术。

切开右输卵管壶腹部见绒毛，切开残角子宫未见宫腔。

例7患者，女，21岁，未婚。

有性生活史。

主因停经56天，阴道不规则出血20+天，下腹痛2天于2009年9月12日就诊本院。

平素月经欠规律，lmp 2009年7月16日，曾于2009年8月20日因阴道不规则少量出血、阵发下腹痛就诊当地医院，查尿hcg（-），给予抗炎、止血治疗，症状缓解。

因腹疼加剧、阴道出血增多2天，2009年9月10日就诊于市中心妇产医院，查血β-hcg 26485miu/ml，妇科超声提示：子宫41mm×30mm×29mm，内膜0.4cm，双卵巢可见，右卵管内侧可见54mm×46mm×42mm、内部分布规则液性暗区，双髂窝、直肠窝未见液区，考虑“宫外孕”，未行pv检查，查体：p 79次/min，bp 105/70mmhg，建议综合医院会诊，转诊本院考虑“异位妊娠”于2009年9月12日9pm急诊入院。

入院给予生命体征监测，静脉补液，完善术前准备，行腹腔镜探查术，术中诊断：右侧残角子宫妊娠破裂，遂切除残角子宫，根断右侧输卵管，切除左卵巢黄体，术中出血约500ml，术后静脉抗炎补液、补血治疗，出院后26天月经来潮。

2 讨论
2.1 残角子宫妊娠的机制为：①发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床；②受精卵外游至残角宫腔着床；③精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔至残角子宫输卵管，与同侧卵巢排的卵受孕。

2.2 残角子宫妊娠的临床表现及诊断：残角子宫是子宫畸形的一种类型，多与发育较好的子宫腔不相通，受精卵经残角子宫侧输卵管
进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠，可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，如胎儿继续生长，往往在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克，即使致妊娠足月，临产后胎儿常死亡，如未确诊而盲目试产也会引起残角破裂，一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，如为活胎，可行剖宫产后切除残角子宫[1]。

例1-例5为妊娠中期子宫残角自然破裂引起严重内出血致休克。

朱庆双[2]报道1例残角子宫妊娠至足月，胎儿存活。

残角子宫妊娠属罕见异位妊娠，其发病率为总妊娠的1/10万[3]，误诊率高，术前确诊率小于5%[4]，多为手术证实。

由于残角子宫妊娠破裂症状与输卵管妊娠破裂很难区别，术前常被误诊为输卵管妊娠。

例6例7患者术前考虑为输卵管妊娠破裂，术中诊断：残角子宫妊娠破裂。

2.3 残角子宫妊娠的治疗及预防：残角子宫妊娠一旦破裂，内出血凶猛，可使病人迅速陷入休克状态，危及生命，故一经确诊应立即手术治疗。

在无急性腹腔内大出血时，可剖腹手术，也可选择腹腔镜下手术。

手术方式：以残角子宫切除的同时切除同侧输卵管为宜，以免日后发生该侧输卵管妊娠；保留患侧卵巢，以维持正常的内分泌功能。

应将残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于正常单角子宫的同侧，以防术后发生子宫变位。

如遇以下情况应高度怀疑本病：停经后宫体略大，宫旁肿物与停经月份相当；如早孕期人流或中孕期引产失败；妊娠晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开，触不到羊膜囊及胎先露；子宫碘油造影表现为单角子宫，单输卵管；孕期b型
超声示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外。

必要时可行腹腔镜检查。

ⅲ型残角子宫因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。

本文例6患者于1995年外院行剖宫产，未探查出残角子宫；此次因残角子宫侧输卵管妊娠破裂出血手术时方被发现，因此提示：术中应仔细探查，尤其在剖宫产中，如发现有残角子宫应同时行残角子宫切除术，以防日后发生异位妊娠，给患者造成不必要的痛苦。

残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗。

为防日后由于精子或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时，切除同侧输卵管保留卵巢。

非妊娠时残角子宫如发育好，可行残角子宫及同侧输卵管切除术，如发育佳，可考虑整形手术。

残角子宫妊娠辅助检查方法有：b超、b超+宫腔探查、诊刮+宫内膜病理检查、腹腔镜、剖腹探查等。

诊断的关键是想到此畸形的可能性，提倡认真的婚前检查。

参考文献
[1]丰有吉，主编，妇产科学，人民卫生出版社，2006年3月（73）
[2] 朱庆双.残角子宫妊娠至足月1例[j].中华妇产科杂志，2000，35（12）：750.
[3] 曹泽毅，主编.中华妇产科学[m].北京：人民卫生出版社，1999：1332～1333.
[4] 丁曼琳，主编.妇产科疾病诊断与鉴别诊断[m].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：172.。