蛛网膜下腔出血分级
蛛网膜下腔出血迷津指引
蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。
这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。
自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。
颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。
脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。
此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。
外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。
交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。
摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。
同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。
二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。
这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。
疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。
多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。
（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。
这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。
患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。
（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。
表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。
意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。
（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。
然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分
膜上部 及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。 第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。 第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉
。 第八对颅神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主
要作用是 保持人体的平衡。 第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷
走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。 第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑
蛛网膜下腔出血的CT分级Fisher
1级：蛛网膜下腔未见血液。 2级：纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚
度＜1mm，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔。 3级：蛛网膜下腔局限血凝块，或垂直各层面血
块厚≥1mm。 4级：脑内或脑室内血ຫໍສະໝຸດ ，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血。
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Yasargil采用的分级量表
0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。 0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。 1a、SAH后无症状。 1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功
能缺损，如轻偏瘫，轻截 瘫，失语，视野缺损等。 2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。 2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。 3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。 3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。 4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有
1_蛛网膜下腔出血CT(3)(2)(2)
脊髓血管病变所致的SAH
颈椎硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)
男，78岁，洗澡时突发枕部头痛
A
B
C
A：颅脑CT平扫，桥前池、环池、左侧外侧裂基底部出血 B：颈椎MRI示颈1-2椎间孔水平粗大的引流静脉 C：经右侧椎动脉造影显示dAVFs来源于C2神经根支
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓前动脉瘤 A
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
D
E
F
G
D：第一次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样病变； E： 第二次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样低信号影； F、G：手术，术后病理检查示右侧小脑后下动脉动脉瘤内血栓形成并机化（HE，×100）；
非动脉瘤性SAH
1985年首次提出的概念，经验性诊断标准
A：临床症状：较轻，无意识丧失、突发性头痛逐渐加重，Hunt-Hess为Ⅰ-Ⅱ级。 B：出血部位（CT或MRI）
急性原发性蛛网膜下腔 出血的CT诊断
湖南省脑科医院放射科
张伟 任雅
概述
蛛网膜下腔出血（SAH）分类
自发性
SAH
原发性：脑表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔出血
继发性：脑实质出血，血液穿破脑组织进 入脑室及蛛网膜下腔
外伤性
急性原发性SAH
常见病因
Ø 动脉瘤破裂，约50-80% Ø 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH），约10% Ø 动静脉畸形，约5%
造影剂外渗 通常>90 Hu
24 h 随访
CT 值衰减>50 Hu 病灶较前明显吸收或消失
MRI
在T1WI、T2WI上无明显影像学表现
占位效应
轻或无
急性脑出血 50-80Hu
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。
临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。
脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。
外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。
因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。
蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛[ 病因及发病机制]1.最常见的先天性动脉瘤(50%-80%)，脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。
2.脑血管畸形和高血压动脉硬化，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.3.还见于脑底异常血管症(烟雾病)，各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。
[[病理]血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．［临床表现］各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。
颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。
原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。
一般症状主要包括：头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。
眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。
精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。
如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。
其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。
常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。
全脑血管造影仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。
但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。
治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。
防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程（＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。
脑出血量分级标准
脑出血量分级标准
脑出血量分级标准是根据出血的范围和严重程度来评估患者的病情。
目前常用的分级标准有以下几种：
1. Fisher分级标准：根据颅内出血的CT影像特征，将蛛网膜
下腔出血分为四个级别。
Fisher分级标准可帮助预测脑出血后
发展成血栓性脑梗死的风险。
2. Hunt和Hess分级标准：主要用于评估动脉瘤破裂导致的蛛
网膜下腔出血患者的病情严重程度。
根据神经系统检查的结果，将患者分为五个级别，从而指导治疗策略和预后评估。
3. WFNS分级标准：也是用于评估动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者的病情严重程度。
根据神经系统检查和患者自觉症状的结果，将患者分为五个级别。
4. ICH分级标准：适用于评估脑室内出血（非蛛网膜下腔出血）的患者。
根据患者的神经系统功能、体力活动程度和血液学指标等因素，将患者分为五个级别。
这些分级标准能够帮助医生评估脑出血患者的病情严重程度，并指导治疗策略的制定。
然而，具体的治疗方案和预后评估还需要结合其他因素进行综合评估和决策。
hunt-hess分级法
hunt-hess分级法
Hunt-Hess分级法是一种对原发性蛛网膜下腔出血（SAH）的分级法，主要用于评估动脉瘤性SAH的临床状态，以选择手术时机和判断预后。
该分级法将SAH分为五个等级：
1.Hunt-Hess I级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直。
2.Hunt-Hess II级：中-重度头痛、颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。
3.Hunt-Hess III级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。
4.Hunt-Hess IV级：木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。
5.Hunt-Hess V级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。
如有严重全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛等情况，分级需加一级。
4、蛛网膜下腔出血
患者男，58 岁，主因“突发头痛 12 小时”就诊。
【现病史】患者 12 小时前活动（骑自行车）后突发头痛，呈全脑 爆炸样痛， 后枕部明显，程度剧烈，伴恶心，无呕吐，无言语不 清、口角歪斜；无肢体麻木、无力，无四肢抽搐，无发热、眼痛、 畏光。患者上述症状持续不缓解，休息后无好 转，遂急于外院就 诊，查血压 144/90 mmHg，行头颅 CT 示环池、脚间池、外侧裂高 密度影，诊断为“蛛网膜下腔出血”，外院未予处理，立即转我院 急诊就诊。急诊给 予甘露醇脱水降颅压、氨酚羟考酮止痛治疗， 患者头痛症状稍缓解。遂急诊行 DSA 术，术中见左侧后交通动脉 瘤，瘤颈较宽，考虑介入栓塞治疗有难度，未行介入治 疗。现为 进一步治疗收入我科。Hunt-Hess 分级 2 级。 【既往史】吸烟 30 年，20 支 / 日，否认酗酒史；否认高血压、糖 尿病及冠心病史。 否认手术、外伤、输血史。否认过敏史。否认 家族性动脉瘤史。
患者男，58 岁，主因“突发头痛 12 小时”就诊。
④血压 现普遍认为，对于未处理动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，应控制血 压，一般不超过 160/100 mmHg。当血压偏高时，应予静脉持续给 药，如尼卡地平等。本患者入 院后血压持续波动于 140/90 mmHg 左右，未予降压治疗。 ⑤介入治疗 介入治疗是动脉瘤处理的重要手段，对于同时适用于介入栓塞及外 科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入治疗。采取何种方式处理动 脉瘤，与动脉瘤的部位、形 态有关。如果患者年龄＞ 70 岁，无占 位效应的血肿存在，动脉瘤位于后循环，动脉瘤是窄颈动脉瘤或单 叶型动脉瘤，世界神经外科医师联盟（WFNS）量表评分为Ⅳ级 和 Ⅴ级的危重患者，亦采用介入治疗。如果患者年轻，合并血肿且有 占位效应，动脉瘤是位于大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤、 宽颈动脉瘤，动脉分支直接从动脉瘤囊发出的，适合手术夹闭。本 患者由于瘤颈较宽，考虑介入栓头痛 12 小时”就诊。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是多种病因所致脑底部或脑脊髓表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病,又称原发性SAH。
继发性SAH指脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛网膜下腔。
原发性SAH占所有脑卒中的5%~10%,本病来势凶险,死亡率高。
最常见病因是颅内动脉瘤,占50%～85%，其次为脑血管畸形,多见于青少年,90%以上位于小脑幕上。
【入院评估】（一）病史询问要点1.年龄，性别：SAH可发生于各年龄组，男女发病无明显差别。
2.诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病。
3.起病的缓急：多为突然起病。
4.临床表现：可有剧烈头痛，多伴恶心、呕吐，可有意识障碍、精神症状；少数可有癫痫发作。
5.既往史：高血压动脉硬化、血液病、烟雾病等病史。
6.少数患者有SAH家族史。
（二）体格检查要点1.意识状态是否有改变。
2.脑膜刺激征阳性，表现有颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。
3.眼底检查可发现玻璃体膜下出血,视乳头水肿或视网膜出血，一侧动眼神经麻痹提示该侧有后交通动脉瘤或颈内动脉瘤的可能。
4.局灶性神经功能缺损的体征。
（三）门诊资料分析头颅CT 为本病首选的检查方法,有助于选择治疗方案、动态观察病情变化。
出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，一般出血后5天内可发现脑池和脑沟内有高密度的血液，但出血量少或距起病时间较长时，CT检查可为阴性。
（四）继续检查项目根据入院后的初步临床诊断，有针对性的做以下方面的检查：1．腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险。
只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。
首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。
肉眼呈均匀一致血性脑脊液，压力明显增高。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识ppt课件
共识建议（体温管理）
1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对 SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合 理的（中等质量证据，强推荐）。
2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方 法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量 证据，强推荐）。
4
死亡率： 50% 20%-40%：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血 2-12%：死于CVS 0-1%: 死于脑积水
5
二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级
Hunt-Hess 分级
ＷＦＮＳ 量表
Ⅰ级
无症状或有轻度头痛、颈项强源自Glasgow 15分，无运动功能障 碍
Ⅱ级
中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹
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五、SaSAH的监护管理
安静卧床
抬高床头
预防深静脉血栓形成
基础护理
镇静镇痛
防止便秘
留置尿管，监测尿量
21
体温管理
蛛网膜下腔出血10天内出现难治性高热与死亡 率增加、功能障碍和认知损伤相关。
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体温管理
发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要 更好管理的临床问题
23
体温管理
蛛网膜下腔出血术后患者中发热与 不良预后相关
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识（２０１５）
1
1
概述
2 SaSAH的定义及分级方案 2
3
诊断
4
动脉瘤处理及预防再出血
5
SaSAH的监护管理
65
ICP的控制
7
总结
2
3
一、概 述
颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是严重 损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病 理影响的急性脑血管疾病。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
谢谢
蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（Ⅱb 类，B 级）。
给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day POБайду номын сангаасor IV
蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗
2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。
1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。
蛛网膜下腔出血 ppt课件
黄变
2~3周
PPT课件 CFS中的红细胞和黄变现象消失。 18
3.脑血管造影
DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可 能再次破裂，总的破裂率为 1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于 预期破裂率。
若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释： 1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。
PPT课件
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CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。
1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早， 阳性率越高。
Adams研究：
1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。
国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；
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Moyamoya病又称为烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症. 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔 逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的 形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟. 该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述，1966年由铃木命名。故日本人形象地称之 为 烟 雾 病 。 日 本 人 最 早 发 现 的 曾 被 认 为 是 日 本 人 特 有 的 一 种 疾 病 ， 随 着 1962 年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要 发生于黄种人，发病率最高的是日本、其次是韩国和中国等东南亚地区
PPT课件
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【临床表现】 1.年龄及性别 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等； 少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的 严重头痛-预警性头痛，其特点：
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%〜10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAH分类：(1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAH:脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3)外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征) 和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征,Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安；危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%〜15.3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血(SAH)
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蛛网膜下腔出血伴有脑室内出血或者脑实质出血
[临床表现]
1.年龄:各年龄均可发病，发病率随年龄增长 而增加，并在六十岁左右达到高峰 。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面 苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单 侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不 同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫 痫发作和精神症状。
5.止血剂的应用 6-氨基己酸、止血芳酸 是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激 活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶， 从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破 裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛， 用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采 用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临 床症状。
【发病机制】
当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅 速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管， 加上血细胞破坏后释放出的各种血管活 性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉 痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血 凝块。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床分级
分级 1
HUNT＆HESS分级 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直
[诊断]
1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。
[治疗]
1.绝对卧床休息 绝对卧床休息4--6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血 第1次发病后的2～4周，复发率和 病死率很高，4周以后复发者大为 减少。而凡能引起血压升高的因素， 如过早活动，情绪激动，用力大便， 剧烈咳嗽等，均可导致再出血。
蛛网膜下腔出血
血管造影
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六、护理诊断：
1.疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑 膜或继发性脑血管痉挛有关 2.潜在并发症：再出血 3.生活自理缺陷 与长期卧床有关 4.恐惧 与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术 以及担心疾病预后有关。
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七、护理措施
1.心理护理：指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心 理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。 2.采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸， 听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩 指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降 颅内压药物。 3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗 时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤 发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反 应，应适当控制输液速度。
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二、病理生理改变
此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激 血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血 管，是部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致 脑梗死。
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三、临床变现
1.发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸 形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则 多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以 老年人为多；年女性别差异不大。 2.发病诱因:绝大多数为突然起病，部分患者 可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。 3.症状与体征：起病时最常见症状为突发剧烈 头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短 暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、 头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。
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三、临床表现
大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激 征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示 该侧后交通动脉瘤破裂。60岁以上的老年患者 临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都 不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第 2-3天可有发热，若出血停止，通常2-3周后头 痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。 4. 并发症：1)再出血；2）血管痉挛；3） 急性梗阻性脑积水
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述:蛛网膜下腔出血(subarａchnoｉd ｈeｍorｒhagｅ,ＳＡH）是出血性脑血管病的一个类型,蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一,发病率占急性脑血管病的6%～1０%,患病率为31／10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血（SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAＨ分类：（1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAＨ:脑实质内或脑室出血,硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3）外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30％-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征)和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现:（1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等,少数可在安静状态下发病（１2％-3４％）。
(2)典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;脑膜刺激征（颈项强直、K ｅｒnig征,Brudzinｓｋi征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血,有特异性诊断价值;多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安;危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%～15.3%,再出血的发生时间,国内报道50%发生在2周内，8１%发生在1个月内。
是SAＨ致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CＴ扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影,腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的分级系统及其意义
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的分级系统及其意义目前，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）病人发病时的状态与最终预后的相关性已得到公认。
为更好提供预测预后的信息、指导治疗及统一评价疗效，至今已创立了40多种分级系统。
目前常用分级系统包括Hunt-Hess分级、格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScore，GCS）、Fisher分级及世界神经外科联盟分级（WorldFederationofNeurologicalSurgeonsScale，WFNSS）等。
为便于临床选择颅内动脉瘤的治疗方法，并准确判断病人预后，本文对这些常用分级系统的历史、评估预后的效果等方面进行综述。
1、主要分级系统的演变过程1.1Hunt-Hess分级为评估神经损害程度、提供预后信息及指导治疗，1968年，Hunt和Hess在以前分级系统基础上创建了Hunt-Hess分级，以脑膜刺激征、神经功能缺损及意识水平程度作为基本要素。
Hunt-Hess分级分为5个等级水平，若有严重全身性疾患，如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影发现严重血管痉挛，相应级别提升一级。
1.2GCS1974年Teasdale和Jennett创建了该分级系统。
最初，该评分系统主要用于评估头部外伤和自发性脑内出血病人的意识水平，后来有学者主张GCS也可以用于aSAH病人，认为影响aSAH病人预后最重要因素是意识水平，且GCS与aSAH 病人预后存在很强相关性。
近期研究结果表明：相比于其他分级系统，GCS与aSAH 病人生存质量的关联性最强。
GCS通过3个要素衡量神经功能：睁眼反应、语言反应和运动反应。
1.3Fisher分级1980年Fisher等通过研究47例颅内动脉瘤病例资料，发现SAH厚度及分布与脑血管痉挛发生存在联系，以此创建该分级系统。
但一些学者认为Fisher分级不能准确反映脑血管痉挛的危险程度，并发现脑血管痉挛还与脑室出血有关，建议对Fisher分级改良。
蛛网膜下腔出血的fisher分级
蛛网膜下腔出血的
f i s h e r分级
This manuscript was revised by the office on December 22, 2012
1.SAH Fisher分级表：
级别CT表现血管痉挛危险性
1 CT未见出血低
2 CT发现弥散性出血，尚未形成血块低
3
较厚积血，垂直面上厚度＞1MM（大脑
纵裂，岛池，环池）或者水平面上（侧裂池，高脚间池）长*宽＞5MM*3MM
4 脑内血肿或脑室内积血，但基地池内无或有?高少量弥散性出血
2.改良的FISHER分级表
FISHER分级CT表现发生血管痉挛危险性（%）
0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 3
1 仅见基底池出血14
2 仅见周边脑池或侧裂池出血38
3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57
4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57。