胰十二指肠切除术术式图解

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腹腔镜下胰十二指肠切除术PPT课件

6.手术时注意手术进程，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量等。
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谢谢大家聆听！
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体为胰的中间大部分，横跨下腔静
脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸
向左上，至脾门后下方。
3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。
它起自胰尾部，向右行过程中收集
胰小叶的导管，最后胰管离开胰头
与胆总管合并，共同开口于十二指
肠大乳头。
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胆囊的解剖
胆囊位于肝脏下面，正
常胆囊长约8～12cm，宽
3～5cm，容量约为30～
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洗手护士：
5、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放器械。
6、洗手护士应关注好手术台及手术步骤，积极主动、正确传递器械，同时与巡回老师做好物品清点。
7、备好碘伏小纱球，便于术中消毒吻合口。
8、术后腔镜器械与供应室老师应做好详细交接并登记。
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巡回护士：
1. 术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。
显示器
主刀
一助
扶镜手
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注意事项：
评估双侧髋关节功能状态，是否实施过髋关节手术。防止腿板折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过90度，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。
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术前准备：
用物准备：手术衣、敷料包、阑尾包、治疗碗、腹
腔镜器械包（高清）、超声刀、侯主任专用抓钳、腔镜肠钳、homelock钳及夹子持针器、吸引器等。
60ml。

胰十二指肠切除术术式图解ppt课件

胰十二指肠切除术
手术图解
主讲人：林春丽
2014 . 03 . 31
胰、十二指肠解剖结构
探查
切除
重建
手术探查
胆囊大小胰头部肿块癌的局部情况
手术切除胰头部、十二指肠大部、空肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结、离断胃十二指肠动脉
结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
上方分离胰颈
下方分离胰颈
完全分离胰颈与门静脉
幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
离断第一支空肠血管
分离胰腺沟突
离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
切除完毕，移除标本
胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
重建消化道
胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合
胰空肠吻合
胆总管空肠吻合
十二指肠空肠吻合
切除
重建
THANKS FOR YOUR ATTENTION

胰十二指肠切除术（Whipple术）

胰十二指肠切除术（Whipple术）Whipple术是普外科最复杂的手术之一，成功实施该手术，需要娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。

该文以最先进图文方式详细阐明Whipple手术的过程及要点，图文并茂，通俗易懂，简单明了，特与感兴趣同道分享并探讨，渴盼有所裨益！一、探查判断病灶范围及可切除性。

1、首先暴露整个肝脏，可发现术前影像学不能发现的肝转移灶。

2、探查腹腔干周围淋巴结、壁层腹膜、脏层腹膜、网膜、Treitz 韧带、整个小肠及大肠是否存在转移灶。

3、扩大Kocher切口，将十二指肠和胰头从腹膜后向前方和中线游离，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。

4、游离胆囊及胆囊管到肝总管和胆总管汇合处，探查肝门情况及肝总动脉和肝固有动脉有无浸润。

5、若探查确定肿瘤浸润范围未超过切除边缘，则行Whipple术。

若初步判断局部浸润范围广泛，可能切除困难，应行最容易、最安全的步骤，谨慎先易后难进行手术，有时不能切除的肿瘤，最后也可能成功切除。

拇指和食指间可触到胰腺钩突、胰头部及肠系膜上动脉。

术者可用此方法判断肿瘤是否扩散到钩突及是否浸润肠系膜上动脉。

二、切除1、标准Whipple手术切除远端30%～40%的胃，需分离胃右动脉和胃网膜右动脉，用直线切割缝合器切除胃窦。

保留幽门的Whipple术直线切割缝合器处理近端消化道要游离至幽门以远2～3cm，可保留胃右动脉，为增加十二指肠活动度方便切除后重建，也可切断胃右动脉。

小肠要游离至Treitz韧带远端20cm，空肠近端从其系膜游离，可通过肠系膜上血管背侧从左侧送到右侧。

2、特别注意，手术开始后分离肝总管至胆囊管汇合部，是因为远端胆总管癌和胰腺癌很靠近此处，胆管需要暴露更靠近肝门。

将胆管向足侧牵拉，然后可从门静脉的前面开始游离，此方法可发现有无起源于肠系膜上动脉替代性肝右动脉，若有，应予以分离，切勿损伤。

若同时有副肝右动脉和主肝右动脉，则可切断副肝右动脉，然后找到胃十二指肠动脉，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉侧支供应，此情况常发生在腹腔干狭窄或闭塞。

胰十二指肠切除术手术步骤

胰十二指肠切除术（Whipple procdure1麻醉:全麻。

2体位:仰卧位。

3切口:1、右上腹经腹直肌切口•上自剑突右，下至脐下2~3cm。

II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm° III、上腹肋缘下“屋顶口"，自右侧锁骨中线至左侧腋前线。

4胆囊减压:因胆道下段梗阻，胆囊压力很大，胆囊明显扩张、水肿、甚至合并有胆管炎。

及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。

保护胆囊周围组织后•用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大，胆汁即自动喷出，吸尽胆汁后，可置入一橡皮管并予以结扎固定，引流至体外。

5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉（IVC、肠系膜上静脉（SMV及门静脉.5」先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进展。

5.2探查下腔静脉（IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带，并继续向下切开局部升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。

将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头外表上别离•显露十二指肠降部。

沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。

显露胰头前方及下腔静脉，切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头反面之间疏松结缔组织，向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。

十二指肠、胰头及钩突反面充分游离后，可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧，评估肿瘤范围及可切除性。

术者左手自胰头前方握住十二指肠及胰头，探查十二指肠及胰头有无占位。

乳头部増大或硬结多为乳头肿瘤•此时可切开十二指肠进一步明确诊断。

胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2局部的肿块:胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。

凭借感觉难以区分时•需组织活检证实。

对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬•应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。

术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入，经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内，固定位置后,击发切取组织，一般在病灶不同方位穿刺4次，切取4条组织块。

腹腔镜胰十二指肠切除术PPT课件

7、关注手术进程，术中配合医生调整胃管及营养管 8、及时提供用物，做好清点、记录工作
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器械护士注意事项
切除的病理组织及时确认，并分开放置，病理应使用钳子夹起
B
手术过程中注意力集中，及时准确传递器械及材料
D
手中拿一湿纱布，随时擦拭超声刀
F
A
C
E
G
术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能
7
1、胰头CA
1
2
适应症
2、其他壶腹部周围结构（胆管、壶腹部或十二指肠）
如果肿瘤累及十二指肠近端、
幽门和胃窦，则进行传统的
胰十二指肠切除手术
8
1、腹腔内已有广泛转移 4、胰腺癌侵犯肠系膜上血管
1
2
禁忌症
4
3
2、严重营养不良、全身情况差、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者
3、不能耐受气腹或无法建立气腹者，腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者等
4
5
胆囊的解剖
。
胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约 8~12cm ，宽 3~5cm ，容量约为 30~60ml。
6
十二指肠的解剖
十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20~25cm，管径4~5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。
术中需用缝线时与医生及时沟通询问所需线的长短提前准备
根据医生习惯做2个置物袋
及时收走台上暂不用的器械，保证手术野器械规范放置
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感谢聆听！

胰十二指肠切除术PPT课件

2019/8/23
6
胰十二指肠切除
适应症 • 1.壶腹周围癌 • 2.严重的胰头或十二指肠损伤 • 3.慢性钙化性胰腺炎伴顽固性疼痛
以止痛者
• 4.胰头部慢性炎症高度怀疑恶性肿瘤者
• 5.无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。
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禁忌症 • 1.壶腹周围癌已有远处转移，或腹
腔内已广泛转移。 • 2.全身情况差，心、肺、肝、肾等
重要脏器功能差，估计不能耐受重大手术者。
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手术包括3个主要步骤
探查、脏器切除、消化道重建
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术前准备
1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行ptcd或ercp引流是最好的减黄措施。
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胰十二指肠切除手术方式
胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰鲜血外，应给足量的钙和维生素k1、k3、c。术
前3日肌肉注射止血剂。
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术后防治
胰瘘腹腔出血胃肠道出血腹腔内感染胆瘘
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胰十二指肠切除术术式图解201Xppt课件

十二指肠空肠吻合
切除
重建
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THANKS FOR YOUR ATTENTION
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胰十二指肠切除术
手术图解
主讲人：林春丽
2014 . 03 . 31
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胰、十二指肠解剖结构
探查重建
切除
.
手术探查
胆囊大小胰头部肿块
癌的局部情况
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手术切除胰头部、十二指肠大部、空肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结扎、离断胃十二指肠动脉
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结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
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上方分离胰颈
下方分离胰颈
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完全分离胰颈与门静脉
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幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
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离断第一支空肠血管
分离胰腺沟突
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离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
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切除完毕，移除标本
胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
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重建消化道胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合胰空肠ຫໍສະໝຸດ 合胆总管空肠吻合.

《胰十二指肠切除术》图解

腹腔出血
分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1～2周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以成功，应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘，主要是手术中止血不彻底，造成手术后局部出血和形成血肿，血肿压迫更进一步使吻合口血运不好，造
编辑本段手术详细
改进历程
胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即形成今天的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。
图片(2张)
成吻合口瘘或胰瘘，所以局部出血常常和各种瘘相关联，需密切观察引流管情况，如有持续性出血，应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底，另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围，一方面止血，另一方面还可有适当的黏合作用。
胃肠道出血
术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药。
编辑本段术后并发症及其防治
胰瘘
常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5～7天。病人出

胰十二指肠切除术术式图解

分离胰腺沟突
离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
切除完毕，移除标本胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
重建消化道胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合
胰空肠吻合
胆总管空肠吻合
十二指肠空肠吻合
切除
重建
THANKS FOR YOUR ATTENTION
胰、十二指肠解剖结构
探查重建
切除
手术探查
胆囊大小肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结扎、离断胃十二指肠动脉
结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
上方分离胰颈
下方分离胰颈
完全分离胰颈与门静脉
幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
离断第一支空肠血管

胰十二指肠切除术

50. 胰管和胆管同样进行粘膜——粘膜吻合
再建胰，胆，消化道，通常使用 Child法
一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名思义，留置支撑引流管（stent tube) 的目的是支撑意义大于引流意义。
51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，从空场盲端引出。为防止肠管内容物的漏出，暂时阻断空肠肛侧部
32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经丛，并确实地切除胰头神经丛
处理肠系膜上动脉及胰头神经丛
如32图所示，通过切除SMA 的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉
及胰背动脉的根部处理变
得容易。
33. 在SMA的前面，纵行切开神经丛
不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
4. Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部
5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面
注意点：确认输尿
管走行，勿损
伤输尿管
6. 向左脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠
注意点：在这一时点，
最好暂时不要切断门静
脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。
切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。
18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管
19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管

胰十二指肠切除术PPT课件

打开小圆形切口，小圆针一
动画设置
号线悬吊肠壁，3-0可吸收放映P线PT全层间断吻合。
下面我们就来看一下如何设置吧
19
目录导航重建消化道：胃空肠吻合
认识PNPTO.5 重建消化道
③胃空肠吻合：（距胆肠吻
软件界面
合口应在40cm以远处）2把
新建P肠PT钳夹肠管，
3-0可吸收线全层连续吻合，
动画设置
认识PPT 软件界面新建PPT
胰头部恶性肿瘤
胆总管中下段癌或壶腹
周围癌
动画设置放映PPT
十二指肠恶性肿瘤
严重的胰、十二指肠损
伤
9
目录导航临床表现
认识PPT
软件界面新建PPT
腹痛
动画设置放映PPT消化道症状黄疸消瘦和乏力
10
目录导航辅助检查
认识PPT
软件界面
新建PPT 动画设置放映PPT
放映P扣PT钳夹空肠，在十二指肠悬韧带远端10-15cm处切断空肠。
下面我们就来看一下如何设置吧
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目录导航切断胰腺
认识PNPTO.4 切除
④切断胰腺：分离横结肠肝
软件界面
曲，并向内下推移，直至胰
新建P腺PT颈体连接部，递电刀在胰
腺颈部切断胰腺，显露并保
动画设置
留胰管，将胰头部、十二指放映P肠PT、胆总管和胆囊整块取下。
认识PPT 软件界面新建PPT 动画设置放映PPT
7
目录导航十二指肠的解剖位置
认识PPT十二指肠 duodenums
软件界面介于胃与空肠之间，成人长度为20-
新建PPT25cm，管径45cm，是小肠中长
动画设置度最短、管径最大、位置最深且最为固

胰十二指肠切除术手术步骤(精)

胰十二指肠切除术(Whipple procdure1麻醉:全麻。

2体位:仰卧位。

3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。

II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。

III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。

4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。

及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。

保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。

5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。

5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。

5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。

将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。

沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。

显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。

十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。

术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。

乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。

胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。

凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。

对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。

术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。