(完整版)肠外营养临床与案例分析

1.2
1.3
1.4
压力因子
正常 1.0 发烧 1.13
怀孕 1.1 烧伤 1.7-2.2
生长期 1.4
住院患者源自文库1.2
哺乳 1.4 使用呼吸机 1.2-1.5
败血症 1.4-1.8
手术 1.3
能量需求评估
H-B公式缺陷 年轻健康志愿者 性别、年龄、身高、体重（不准确） 主观性（校正因子） 不考虑患者疾病反应差异 不考虑器官功能状态(肝肾) 不考虑某些治疗因素
药物(镇静、止痛) 有创/无创操作 支持手段（机械通气、CRRT）
能量需求评估
确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等 方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算 出来的值。（D）
时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤） 慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命
禁忌症
生命体征不稳定 严重水电解质、酸碱失衡 胃肠道有功能 器官功能不全
营养需求评估——肠外营养的关键
低估：营养不足（underfeeding）
免疫功能损害 组织修复障碍 降低呼吸肌力 增加术后并发症 延长住院时间
营养需求评估——肠外营养的关键
高估：营养过度（overfeeding）
延长机械通气 高血糖 肝功能损害 高渗状态 氮质血症 免疫障碍
能量需求评估
体重法评估
中华医学会肠外肠内营养指南建议（2008）
急性应激期——20-25kcal/kg 代谢稳定期——25-30kcal/kg
住院病房 胃肠道手术60% 老年护理58% 肿瘤护理48% 骨科创伤47% 老年医学44% 神经疾病34% 产科/妇科32% 内科28% 外科19% 骨科择期手术18% 心胸16%
机构 养老院44% 宿舍37% 社区医院36% 胃肠道门诊30% 社区护理28% 全科诊所24% 综合门诊（＞65岁）21% 综合门诊（＜65岁）15% 避难所14%
中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)
急性应激期——20-25kcal/kg 代谢稳定期——30-35kcal/kg
体重获得
测量？/估计？/患方提供？/计算？——不同结果——准确性？
能量需求影响因素
患者/疾病因素 诊断：外伤、感染等 合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等 其他：代谢状态、器官功能、体温、意识、营养状态状况、 营养摄入、呼吸频率
营养不良对生理功能的影响
认知的影响 肌肉功能影响 心脏功能的影响 肾脏功能的影响 呼吸功能的影响
胃肠道功能的影响 体温调节的影响 免疫系统影响 创伤愈合影响
营养不良的流行病学
住院期间营养不良的发生率 欧洲30% 拉丁美洲50% 我国20-30%
营养不良的流行病学
并发症
置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome
适应症
术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养 术后经肠内不耐受或无法实施者 术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收
足够营养超过7天者 对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%以上需要
营养状态评估
临床指标
身高与体重 机体脂肪储存 机体肌肉储存
实验室指标
内脏蛋白质状况 免疫功能测定 氮平衡测定
营养状态评估
营养风险筛查（NRS2002）
营养风险筛查（NRS2002）
其它营养风险筛查量表
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults Initial Screening in Mini Nutritional Assessment (MNA) for
the elderly Malnutrition Screening Tool （MST） Short Nutritional Assessment Screening Tool （SNAQ）
营养不良的诊断
蛋白质营养不良 能量营养不良 混合营养不良
肠外营养
定义
肠外营养（ Parenteral Nutrition，PN）：经静脉为无法经胃 肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括 氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素， 以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
肠外营养与临床案例分析
营养不良
定义（ESPEN）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍导致身 体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），引起身体和精神 功能减退，导致疾病临床结果受影响。
营养不良的原因
食欲下降 消化、吸收功能受损 分解代谢 创伤、手术、感染等 合成代谢 蛋白质合成
病情危重时分解代谢>合成代谢（细胞因子、激素）
男性：BEE＝66.7+（13.75×体重）+（5×身长）-（6.76×年龄）
女性：BEE＝65.5+（9.6×体重）+（1.7×身长）-（4.7×年龄）
式中BEE的单位为kcal/d，身长的单位为cm，体重的单位为kg
所需能量=BEE×活动因子×压力因子
活动因子
卧床
轻度活动
中度活动
历史
1940，结晶氨基酸注射液 1945，腔静脉输液 1959年美国Francis Moore首先提出，营养支持中热量与氮的合适比
值为150:1 1967年美国Wilmore等从动物研究及临床应用研究证实肠外营养有
效性 1972年瑞典Arvid Wretlind报告了包括静脉脂肪乳的肠外营养
能量需求影响因素
治疗因素
药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂 检查与操作：持续血液净化 机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度 活动形式（主动/被动） 原发疾病控制，及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治
疗感染
能量需求评估
公式法
Harris-Benedict公式