铜绿假单胞菌感染的抗菌药物治疗

铜绿假单胞菌感染的抗菌药物治疗
铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa)是⼀种非发酵需氧性革兰阴性杆菌，
它在环境中广泛分布，尤其是在潮湿的环境中更易生长，甚⼀可以污染蒸馏水。

铜绿假单胞菌菌株主要分离自住院患者，是引起医院获得性肺炎和呼吸机相关性
肺炎最主要的革兰阴性菌，据“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示[1]，2018
年上半年在全35家大型医院中，铜绿假单胞菌占临床分离菌种第六位。

因此铜
绿假单胞菌作为⼀种医院内的潜在病原体已引起了高度重视。

本文就铜绿假单胞
菌耐药性及感染的抗生素一般治疗原则做一简单总结。

铜绿假单胞菌既对⼀些抗生素天然耐药，又可在治疗过程中获得耐药性，这
种特性有助于增强其细菌毒力。

据可靠统计数据[2]，2005年-2014年间，铜绿假
单胞菌对抗生素的耐药率从低到高依次为：阿米卡星＜头孢他啶＜头孢吡肟＜环
丙沙星＜庆大霉素＜美罗培南＜哌拉西林他唑巴坦＜亚胺培南＜头孢哌酮舒巴
坦＜哌拉西林＜头孢哌酮＜氨曲南。

10年间庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林的耐
药率上升最快。

据CHINET 2018年上半年对7826株铜绿假单胞菌抗菌药物耐药
率监测数据显示[1]，高达93.4%菌株对替加环素耐药，35.5%菌株对替卡西林克拉
维酸钾耐药，位居第二位，对多粘菌素B耐药率最少，占0.5%。

铜绿假单胞菌对多种抗生素固有耐药，并可在治疗期间获得对其他药物的耐
药性，某些菌株甚至还具有多重耐药性（对3类或3类以上的抗生素耐药[3]）。

这些特性限制了铜绿假单胞菌的抗生素治疗选择。

铜绿假单胞菌耐药机制有多种[4]，见表1。

表1：铜绿假单胞菌耐药机制及其主要影响药物
耐药机制主要影响药物
天然耐药细胞膜微孔蛋白缺失碳青霉烯类药物
药物主动外排泵
大环内酯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮
类、氨基糖苷类钝化酶的产生β-内酰胺类、氨基糖苷类、β-内酰胺
获得性耐药
染色体突变氨基糖苷类、氟喹诺酮类、
通过质粒获得耐药性基
因
哌拉西林、碳青霉烯类药物适应性耐药
形成生物被膜β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷
细菌群集运动多粘菌素B、庆大霉素
发现感染时尽可能的控制感染源，排除与感染相关的装置等。

根据药动学制
定个体化给药剂量和方案，重视抗感染外的综合治疗，如必要时给予营养支持等。

在经验性或针对治疗时，应充分的考虑抗生素耐药问题。

感染铜绿假单胞菌耐药
分离株的高危因素包括：入住ICU、卧床状态、存在植入物、抗生素使用史、糖
尿病、手术史等。

尤其是高风险或重度感染的患者需接受联合治疗。

具有抗假单
胞活性的抗菌药物，见表2。

表2：具有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素
剂型代表药物
静脉用抗生素
酶抑制剂类
哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克
拉维酸钾等
头孢菌素类
头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟
等
单环β内酰胺类氨曲南
氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等
碳青霉烯类
美罗培南、亚胺培南、多尼培南
等
多肽类多粘菌素B 氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等
口服抗生
素
氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等
一般而言，对于病情较轻或非多重耐药铜绿假单胞菌感染者，应结合患者体征、感染指标、近期用药情况等综合分析，一般首选β-内酰胺类药物，如酶抑
制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)；β-内酰胺类药物过敏或其他原
因不能使用时，可采用氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物。

仅在对于已知或疑似铜绿假单胞菌严重感染的患者，当抗生素耐药的风险较
高时或不恰当的抗生素治疗有可能会使患者的死亡率增高时，我们建议应用两种
类别不同且具有体外抗铜绿假单胞菌活性的药物作为经验性治疗。

这类情况包括:当患者存在严重脓毒症或脓毒性休克的征象时、有菌血症的中性粒细胞减少患者、有严重感染的烧伤患者(多重耐药性铜绿假单胞菌感染的发生率较高)、根据本医
院细菌耐药性统计，对所选的抗生素种类耐药的发生率较高(如，大于10%-15%)
的其他情况。

在这些情况下，使用联合治疗的理论依据是增加经验性抗生素治疗
有效的可能性。

对于无严重脓毒症和休克的其他感染，使用一种具有抗假单胞菌
活性的药物进行经验性治疗是恰当的做法。

如果采取经验性联合治疗，应选用两
种作用机制不同的药物。

一般而言，如果没有禁忌证，我们就使用一种β-内酰
胺类作为第1种药物，并使用⼀种氨基糖苷类作为第2种药物。

应注意的是，经验性选择药物过程中尽量避免选用患者近期使用过的抗生素，并且应结合患者所在医院的铜绿假单胞菌耐药率选择抗生素。

通过药敏结果提示调整用药方案，大多数可采取单药治疗。

铜绿假单胞菌的
检出率高，耐药性强，其在不同地区、医院、科室及不同年龄的患者中对不同的
抗菌药物耐药性相差较大，所以应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物并加强细
菌耐药监测，以期更合理使用抗菌药物。

参考文献：
1.
CHINET数据云.CHINET2018年上半年细菌耐药监测结果〔EB/OL〕.2018-09-01.
2.
2005—2014年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2016,16(2):141-145.
3.
齐志丽,段美丽,李昂.铜绿假单胞菌耐药机制研究现状[J].山东医
药,2014,54(4):83-86.。