1例铜绿假单胞菌定植的病例分析

1例铜绿假单胞菌定植的病例分析

在临床实验室中，铜绿假单胞菌的分离率几乎均占首位，由于其耐药率逐渐上升，治疗效果不理想，受到院感工作者、微生物检验人员的高度关注。围绕着铜绿假单胞菌的科研课题、文章亦占相当比例。相对于这种浓厚的学术氛围，临床医生对痰中分离的铜绿假单胞菌却没有那么高的兴趣，原因是细菌报告与临床符合率太低。临床药师在临床工作中，可以对痰液检中检出的铜绿假单胞菌进行一定的药学监护，以配合临床医生共同制定抗感染方案。

一病例摘要

男性患者，60岁，汉族，因“颅脑外伤术后昏迷1月” 入院。患者因车祸至头部外伤，于外院急诊行“右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术，去大骨瓣减压术”，患者术后持续昏迷，呼吸机辅助呼吸。之后患者出现发热，体温最高达40℃，血培养示：肺炎克雷伯杆菌，考虑为中心静脉导管感染，痰培养示：铜绿假单胞菌及真菌，给予“头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑等”抗感染治疗。病情无好转，由120送入我院进一步诊治。入院诊断为：1.重度颅脑外伤并广泛蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫伤出血，右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术，去大骨瓣减压术后；2.肺部感染并呼吸衰竭；3.血导管感染。收入我院ICU时，患者中度昏迷，T 38.5℃，自主呼吸浅快，经气切处接呼吸机辅助呼吸，双肺散在大量痰鸣，左肺可闻及少量低调哮鸣音，经气切处吸出大量稠脓痰，黄绿色，血常规显示WBC 15.5×109/L，入院头三天中段尿培养示：光滑假丝酵母菌，对伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶敏感；痰培养示：铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林敏感；血培养示：鲍曼不动杆菌，对氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南敏感。结合药敏结果先后给予氨曲南、头孢噻肟舒巴坦、米卡芬净、氟康唑等抗感染治疗，十天后患者病情平稳，无发热，血象正常，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，转入普外科治疗。病程中，患者的肝肾功能均在正常范围，无特殊。

二分析与讨论

该患者入院后连续三天在尿液、痰液、血液中检出细菌和真菌，综合分析病情后，给予了针对真菌和鲍曼不动杆菌的治疗，所用药物均对铜绿假单胞菌耐药，治疗十天后，患者感染症状明显得到控制，提示在此病例中，铜绿假单胞菌很可能是定植菌。

1 发生定植的原因

正常的宿主上呼吸道有大量生理菌群，通过营养竞争、占位保护等作用拮抗外籍菌群的定植，完整的黏膜也是宿主重要的防御屏障。在多种因素如严重基础疾病、抗生素过度使用、机械损伤等的作用下导致这些

防护机制遭破坏或削弱，病菌即可入侵。患者有外伤后手术史，术后持续使用呼吸机，使用过多种强效广谱抗生素，在清除病原菌同时，上呼吸道正常菌群亦受到一定程度的“杀伤”，呼吸道定植抗力减弱，而铜绿假单胞菌[1]一方面因耐药性强可逃避抗生素攻击，有机会在上呼吸道大量繁殖，另一方面因毒力弱，可与宿主“和平共处”，此即为典型的上呼吸道定植现象，这种铜绿假单胞菌的定位应为“呼吸道中不应优势存在的细菌”，清除的最佳手段就是停用抗生素，通过正常菌群的生物拮抗而达到目的。 2 定植菌的判断

病原菌判断标准：患者具有感染症状，且依据药敏结果抗菌治疗有效。

定植菌判断标准：患者无感染症状或有感染症状，但根据药敏结果抗菌治疗无效。

临床细菌学检验[2]所涉及的各种标本中，以咳痰标本最为常见，也是检验人员花费时间和精力最多的标本类，但目前临床最不认可的也正是痰细菌学检验报告。实践证明，以痰涂片控制痰标本的质量或洗涤痰液标本、连续两次以上培养生长同一种菌等措施，仅能提高“分离

率”或“阳性率”，但并不等于增加准确性[3]，患者连续三天均在痰液中培养出铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林敏感，铜绿假单胞菌为医院环境中常见菌，毒力弱，耐药性和定植能力较强，在细菌中定植率最高，结合患者的感染表现，更接近于真菌感染的特点，在治疗方案里，选用了以对抗真菌为主的治疗策略，效果明显。

3 总结

对于痰液中培养出铜绿假单胞菌的患者，制定抗感染方案时，临床药师可以从以下几点进行药学监护：

3.1针对临床上痰检报告中的条件致病菌，需根据患者的临床症状评价是病原菌还是定植菌，以明确是否需要抗菌治疗。

3.2熟悉铜绿假单胞菌的致病特点、耐药机制和治疗策略，在多种细菌检出时，能准确判断优势菌，明确抗感染方案。

参考文献

[1] 孙敬,余理智,邓林强,等.粘液型铜绿假单胞菌药敏实验不同时间段结果分析团.中华医院感染学杂志,2006, 16(A):222～224．

[2] 孙敬.提高抗酸杆菌检出率的一种方法.中华检验医学杂志,1998,21(2):l 24．

[3] Murray P,Raron E J,Pfaller M,et al.Manual of clinical microbiology[M].7th edition,1999

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