心理咨询心理辅导个案记录表格模板
心理咨询记录书写模板
心理咨询记录书写模板
1. 个案信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 咨询日期：[咨询日期]
2. 主要问题描述
[简要描述患者的主要问题和症状]
3. 咨询过程记录
[记录咨询过程中的对话和主要观察结果。
包括患者表达的情绪、情感和体验，以及咨询师的观察和回应。
可以使用引号或直接记录对话内容。
]
4. 评估和诊断
[根据咨询过程和观察结果提供初步评估和诊断。
参考相关的心理学诊断标准，如DSM-5等。
]
5. 治疗计划和建议
[根据评估结果，提供针对患者问题的治疗计划和建议。
包括使用的治疗方法、预期治疗时长和治疗目标。
]
6. 下次咨询安排
[确定下一次咨询的时间、地点和咨询师。
可以提醒患者关注自己的情绪和行为，并在下次咨询中准备相关材料或问题。
]
7. 本次咨询总结
[对本次咨询的总结，包括患者进步或困惑的地方，以及咨询师对此次咨询的感受和观察。
可以提醒患者持续关注自己的情绪和行为。
]
8. 其他注意事项
[其他需要特别注意的事项，如患者的特殊要求或咨询过程中
的特殊情况说明。
]
---
以上为心理咨询记录书写模板，根据实际情况调整和补充内容。
在撰写过程中，请注意保护患者隐私，遵守相关法律和伦理规范。
学生心理健康教育个案辅导记录表模版
反思
面对卢靖的成功，让我更加认识到鼓励的作用、集体的力量。因而，针对类似这样的学生要循循善诱，不可操之过急，老师不要把注意力集中在孩子的不良表现上，要更多地关注孩子的优点和特长，使之一步步放开自己心绪，慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。从而将自己的注意力转移到父母，老师，同伴上来，最终消除与所有人的隔膜，乐于接受教育者的教育。
。
原因
分析
通过观察，该女生长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使她不能正确评价自己的能力，一直疑心自己的优点。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中。这样就严重影响她的身心健康开展。
辅
导
对
策
及
过
程
第
一
阶
段
树立信心，激起学习动力
通过上课有意识地请她发言，进行鼓励性鼓励，我发现她大胆了，有上进心了。有一次课上我讲到一个知识点,同学们都陷入了沉思,突然一只手出现了,虽然还是比拟犹豫,但她说出了正确答案,大家都感到很意外,这个时候她腼腆的说:这个知识老师在上次的时候说过了。只是老师偶尔提到的知识点，她记住了，这让同学们由衷的发出了感慨声，她第一次在同学们面前有了开心的笑容。从此她变了好多。对好多课似乎也有了一定兴趣。后经过不断鼓励，稳固，她进步了。从此，她真的非常努力，成绩有了飞跃。
学生心理健康教育个案辅导记录表1
二
阶
段
进行多元评价，促进其自信。
开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短。让她通过自评、小组评，在评价中她从他人的肯定中得到了满足，获得了自信；在自我批评中，学会反省，逐步完善自己。为了调动她的自我教育意识，每个月都给她以正确的评价，把她突出的进步告诉她的父母，使其家长对她更有信心，同时从家庭方面给与正确积极的评价。这样充分调动了她的积极性，使她在评价中自我激励，迸发个人力量，不断自律、自信、自强。
辅
导
对
策
与
过
程
第
一
阶
段
（一）情感沟通
课堂上，我时刻关注该生，与时抓住他的闪光点，给予表扬，让他感受到老师在关心着他。并利用课余时间，以真诚的态度与他谈心，了解他的家庭情况，在这个学校有没有朋友，
（二）同学关心
为了尽快地消除他的不适应感，我在班级中要求每位同学都去与他交朋友，彼此介绍对方，让他与时融入到班集体中来。
第
三
阶
段
三）同学关心
集体的力量是无穷的，我改正她的学习习惯方面，还注意发挥集体和伙伴的作用，通过同学的关心与督促，与时提醒她认真完成作业。
首先为她营造一个平等友爱的学习环境。我安排一个外向、活泼、乐于助人的中队委做她的同桌。这样当她有困难时，同桌能热情地帮助她，帮助她恢复对自己的信心。同时，也能让张佳在与同桌交往的过程中懂得热情，帮助人是赢得同学喜爱的首要条件。在潜移默化中，帮助张佳走好人际交往的第一步。
第
三
阶
段
参与各项管理，不断自信自强。
在班级中，我们提倡“值日班长”，让学生充分自主，不断自律、自信、自强。她在每一次轮值时都非常认真地完成工作，同学们都觉得她是个认真的学生，同时她对自己、对同学、对事情的看法有了明显的变化，她不再沉沦在自卑之中，更多展现出来的是一种自信、自强。
心理咨询个案记录
三代单传，视为宝贝，害怕他受到一点点委屈，而孩子由于天性活泼好动，爱打架，母亲任其自然，父亲回到家，其母亲就会告之父亲，其父是一个暴发户，文化素质低，没受过多少教育，就希望孩子将来有出息，于是采取打骂方式教育孩子，时间一长，就渐渐变的敌视别人，自我封闭。
社会文化因素：同伴群体的排斥。
1、首先对其本人通过面谈交流，让案主消除敌意，建立信任感。
爱打架孩子,多半是因为“肌肤饥渴”，班主任要多给他们爱抚。我想首先我要用爱融化他心里的坚冰，消除他的不良情绪。有时，我总是默默地走到他身边去，帮他把桌子收拾干净。有意无意地摸摸他的头，我想他是希望得到别人的关注的。
2、帮助提高，增强自信心。
（1）辅导功课。
我根据他的具体表现简单分析他可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②想得到别人的赞赏，而且案主存在一定程度的叛逆情绪，经常不能控制地找茬来让同伴关注他。
求助者自述：刘老师，我老是控制不住自己去招惹其他同学，让他们跟我玩耍，但他们不理睬我，我很气愤，恨不得把他们一个个打倒，我才解恨。过了想起来真不应该，我其实很想学好，但他们不给我机会，老师、同学都看不起我是一个没有妈妈的野孩子，有时看到他们我就想吐，所以我想逃避他们，反总我是一个坏孩子，怎么学也学不好，最好的方式就是逃学，离开这个没有人情味的地方。
2、家庭环境、学校教育对学生成长影响是巨大。环境是改变学生的重要因素，只有营造一个健康、温馨的环境。才有可能使学生走向健康的成长之路。
3、对有问题的学生，不要轻易放弃，要了解其原因，多从心理的角度去分析，并给予真诚的指导和帮助，爱是可以完成一个转变一个孩子的一生的。
根据案主的情况，经过分析，我决定对其实施多渠道、综合性辅导：
（3）与家长沟通。
中小学心理咨询个案记录卡
②朋友交往
③师生关系
④同学关系
⑤一般社会关系回 ⑥父母关系 ⑦其它
8.自我成长 9.性心理问题 10.青春期问题 11.迷信 12.其它
ⅡI、问题行为 1.问题行为 ①说谎 ②偷窃 ③出走 ④罪错 ⑤破坏公共设施
⑥攻击行为 ⑦其它 2.不良习惯 ①退缩行为 ②依赖行为③自伤行为 ④网络成瘾 3.其它
Ⅲ、自杀
1.自杀行为
IV、精神疾病 主诉及咨询过程：
2.自杀计划 3.自杀意向
主诉及咨询过程：
心理咨询个案记录卡
姓名性别年龄Fra bibliotek联系方式
生源地
城镇
农村
危机干预类型：1.测量筛选 2.主动前来 3.辅导员介绍 4.贫困
心理测量结果：
I、心理问题
1.学习 ①厌学(a厌学情绪1b述学c辍学d不完成作业)
②学校适应不良
③其它
2.考试 3.职业/专业指导 4.亲子关系 5.恋爱情感 6.社会适应不良
7.人际关系 ①异性交往
心理咨询记录表格
心理咨询记录表格咨询日期：_____________咨询者姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________咨询者联系方式：_____________咨询师姓名：_____________咨询主题：_____________咨询背景：（简要描述咨询者的背景信息，包括个人情况、家庭状况、工作/学习环境等）咨询目标：（明确咨询者希望达到的目标，可以涉及情绪管理、人际关系、自我认知等方面）咨询过程：（详细描述咨询的具体过程，包括咨询师与咨询者的对话内容、咨询师的观察和反馈等）咨询内容总结：（简要总结咨询者在本次咨询中提到的主要问题和关注点）咨询师观察和评估：（咨询师根据咨询过程中的观察和评估，对咨询者的情绪、行为和思维进行分析和评价）咨询建议：（根据咨询师的观察和评估，提出针对咨询者的建议和行动计划，包括心理技巧、认知调整、行为改变等方面的建议）咨询者反馈：（记录咨询者对本次咨询的反馈和感受，包括对咨询师的评价和对咨询过程的满意度等）咨询计划：（根据咨询者的需求和咨询师的建议，制定下一次咨询的计划和目标）咨询结束日期：_____________咨询师签名：_____________咨询者签名：_____________备注：（可在此处记录其他需要补充的信息，如咨询者的特殊需求、咨询师的补充说明等）以上是心理咨询记录表格的格式。
通过填写这份记录表格，可以清晰地记录下每次咨询的重要信息，包括咨询者的个人背景、咨询目标、咨询过程、咨询师的观察和评估、咨询建议等内容。
这样的记录有助于咨询师更好地了解咨询者的情况，为其提供更准确、个性化的咨询服务。
在填写记录表格时，咨询师需要注意保护咨询者的隐私和信息安全。
咨询者的姓名、联系方式等个人信息应妥善保管，不得泄露给他人。
同时，咨询师应遵守相关的法律法规和职业道德准则，确保咨询过程的安全和保密性。
心理咨询记录表格的使用可以帮助咨询师进行系统、全面的咨询记录和分析，为咨询者提供更有效的咨询服务。
心理咨询个案记录表
仪表
服装仪容
表情气色
友善或敌意；信任或猜疑；合 作或不合作；害羞或挑衅；主 面谈态度 动或被动；警觉或散乱；诚恳 或防卫；夸张或淡化；渴求或 放弃；挑逗或拘谨不安 坐姿 正常、坐立不安、 垮在椅子上、僵直 拘谨、姿势怪异 正常、换面、急促 、摇摆不平衡 良好、避开、双眼 无神、目光逼人、 呆滞 反应迟缓笨拙、好 动、局促不安、暴 力、拍桌子、抓伤 自己的皮肉、谩骂 沉默不语、有问才 答、正常、健谈、 冗长啰嗦 声音小的听不见、 低声细语、正常、 大声、尖叫 无障碍、口吃、口 齿不清 缓慢、吞吞吐吐、 正常、快、急促
走路姿势 行为动作 眼神接触
动作强度
数量
音量
说话
障碍
速度
其他
单调、呆板
心理健康检查
谈话要点 记录
分析问题
咨询方案
咨询师： 日期：
心理咨询个案记录表
日期 咨询次数 编号
主要问题
学习情况
社会交往
兴Hale Waihona Puke 爱好成长背景：从小到大成长历程中，影响个案身心变化的重要事件 离开亲生父 母的原因
与寄养家庭 的关系
学校生活
福利院 生活史
健康史
心理健康检查
项目说明 身材 高矮、胖瘦、结实 、虚弱 适当、怪异；整齐 、邋遢；卫生、不 卫生 脸色红润或苍白； 精力充沛或萎靡不 振；表情惊悸、冷 漠、愤怒、快乐、 咨询师观察评估记录
心理咨询登记表
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:
每天睡眠小时；最短小时； 最长小时；
主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩: 不好 中等 良好 优秀其它:
求助问题
辅导教师
备
注
个案记录表
求助问题：
辅导策略：
跟踪反馈：
辅导教师：
海师附中心理辅导个案登记表
NO：年 月 日
姓名:
性别:
年龄：
民族:
班级:
籍贯:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联系方式：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患疾病:
□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 其它:
是否独生子女: □是□否
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
完整版)小学生心理健康咨询个案辅导记录表(台账)
完整版)小学生心理健康咨询个案辅导记录表(台账)x进步了！”这样他的自信心逐渐被唤起。
2、引导独立，培养自理能力。
在课堂上，我经常让小x自己完成一些小任务，如收拾教室、整理书包、倒水等，慢慢地他开始有了自理的能力，不再像以前那样依赖家人。
3、关注家庭情况，积极引导。
我了解到小x的家庭情况后，与他爷爷奶奶进行了交流，提醒他们要适度关爱，引导小x独立成长。
我还给小x讲了一些关于家庭的故事，帮助他理解家庭的重要性，慢慢地他开始逐渐适应了学校生活。
效果经过一段时间的心理辅导，小x的性格有了很大的改变，他不再依赖家人，独立自主地完成一些小事情。
他也开始变得自信，能够在课堂上大胆发言，与同学们进行积极的交流。
他的成绩也有所提高，家长反映他在家里也变得更加独立自主，性格开朗了很多。
时了解孩子在学校的表现和问题，并与家长一起制定解决方案。
2）针对孩子的问题，我采用了“以理服人”的方法，耐心地与他沟通，让他明白自己的错误和影响，引导他改正不良行为，树立正确的价值观。
3）在课堂上，我给他安排了一些小组活动，让他与同学们进行合作，培养他的团队意识和合作精神。
经过一段时间的辅导，郭然彬的表现有了明显的改善。
他不再喜欢管闲事，不再惹人生气，与同学们相处融洽了很多。
他也开始尊重家长和老师，能够认真听取教导和建议，做事情也更加认真负责了。
的温暖和友爱.(4)采用积极的心理治疗方法,引导她建立自信心和自尊心,鼓励她参加一些集体活动,培养她的社交能力和团队合作精神.(5)与学校医务室合作,给予必要的药物治疗和心理咨询，帮助她缓解焦虑和抑郁情绪。
辅导效果在家庭和学校的共同努力下，李晨皓的情绪得到了明显的改善。
她开始与家人和同学交流，表现出更多的自信和开朗，能够主动参与集体活动，积极参加课堂讨论。
研究成绩有了明显的提高，获得了老师和同学的认可和赞扬。
她也逐渐摆脱了抑郁情绪，对未来充满了信心和希望。
基本情况姓名：李晨皓，班级：五（1），性别：男，年龄：11岁，辅导时间：11.16，辅导老师：刘强。
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15
记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
实施方案一
预期目标一
张老师
8
记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
9பைடு நூலகம்
记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
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序号
记录时间
实施方案
预期目标
负责人
备注
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记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
2
记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
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实施方案一
预期目标一
张老师
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实施方案一
预期目标一
张老师
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记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
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记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
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记录时间一
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心理咨询记录表模板
咨询信息
- 咨询日期：
- 咨询时间：
- 咨询地点：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
主要问题
1. 问题描述：
2. 问题原因分析：
3. 目前影响程度：
4. 客户期望目标：
咨询过程
1. 聆听与理解：
- 客户对问题的表述：
- 了解客户的背景信息：
- 与客户建立联系：
- 充分表达对客户的理解和关注：
2. 探索与思考：
- 引导客户自我探索问题本质：
- 探讨问题可能的解决途径：
- 帮助客户寻找新的视角和思考方式：
3. 目标设定：
- 引导客户明确期望目标：
- 讨论制定目标的可行性和可量化性：- 确定达成目标所需的具体行动：
4. 行动计划：
- 建议客户制定具体的行动计划：
- 确定计划中的关键步骤：
- 鼓励客户设立可行的时间和进度：
5. 结束与反馈：
- 总结咨询过程和收获：
- 反馈客户展现的改变和成长：
- 提供必要的资源和支持：
下次咨询安排
- 预约日期：
- 预计时长：
- 咨询方式：
咨询师意见
- 建议：
- 善后工作：
- 其他备注：
以上是一份心理咨询记录表的简要内容模板，根据实际情况可以进行适当修改和补充。
记录表的目的是为了系统化地记录咨询过
程和提供针对性的咨询建议，帮助客户解决问题并实现个人成长与发展。
心理咨询个案记录
心理咨询个案记录[来访学生基本情况]·姓名：·性别：□男/ □女·出生年月：·院系：专业：班级：·个人联系电话：·学生宿舍：·是否接受过心理咨询：□是（共次，最早于年月）/ □否·是否有人陪同：□是（与陪同者的关系是）/ □否·紧急联系人：关系：联系电话：[主诉问题]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况，对咨询的期望等）（以上来访学生填写）（以下咨询老师填写）[来访学生基本情况]预约方式：□主动预约/ □康复后咨询/ □定期回访健康状况与医疗史：突发事件（前来咨询的缘由）：情绪/情感状况及行为表现：学习与专业发展情况：人际关系与支持系统：家庭结构及互动情况（包括社会地位、经济问题及家庭成员等）：心理危机评估：[心理咨询首次记录]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名：[首次来访处理意见][心理咨询记录]（第次）问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名（章）：。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。
尚可3。
一般4。
无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表 编号 声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源： 本人 亲属 朋友 同事 转介
目前健康状况： 健康 良好 较差 疾病 疾病名称：
曾患疾病： 有 无 疾病名称：
曾患病治疗情况： 痊愈 未愈 治疗中 后遗症 待查
主要家庭成员及关系如何：（ 融洽 尚可 一般 无交流）
父亲： 年龄： 职业： 关系：
母亲： 年龄： 职业： 关系：
儿女： 年龄： 职业： 关系：
其他 ： 年龄： 职业： 关系：
其他 ： 年龄： 职业： 关系： 因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果：
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期： 咨询时长： 咨询师签名：。
心理辅导个案记录表
立新学校心理咨询个案记录表年学期咨询班级时间对象性格不好 , 脾气固执 , 时刻以自我为中心 . 虽然是一个女孩子 , 可她问的个性却一点不像女孩子 , 顽皮 , 好动 , 喜欢接老师的话 , 而且总在题当面或背地给同学或老师起绰号. 但容易激动 , 脾气暴躁 , 贪吃贪与玩 , 不吃半点亏 . 学习怕困难她不像有些同学基础扎实, 但也不像一些同学对学习不感兴趣 . 她想学却不勤奋 , 有目标但缺乏毅力 .症状其父亲在外地工作，很少回家。
而母亲对他的教育简单粗暴，母子间的交流很少，学习上对他的关心和督促更少。
他不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。
上课听讲极不专心，有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意。
性格上，胆小、自卑、不爱动。
在交往方面的主要问题有：不合群，孤独，害怕参加活动；自卑感强，回避与老师同学相处。
上课从不主动举手回答问题，即使被老师喊到也因紧张而说不完整，语言表达能力差。
家庭作业经常不能完成。
她的家离学校比较远，每天乘接送车上。
下学。
她的父亲在外打工，母亲上班，没有时间也没有精力与她交流沟通。
自入学以来，自控能力很差，上课有时爱走神，趁老师不注意时偷偷在书本上画画，在课堂上有时找同桌说悄悄话，影响周围同学听课。
作业拖拖拉拉，往往拖到最后才交。
从来不记家庭作业，经常打电话问同学家庭作业。
作业字迹潦草，错别字特别多。
常常丢三落四，不是忘带书，就是忘带作业 .方1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另法一方面，我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。
原来以前他的作业交不交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不与跟他计较。
回家后，家长想到就逼他做一下，家长忙的时候忘了就措不做。
即使做也要家长坐在旁边盯着，否则一个字也不会写。
了解施了这一情况后，我下决心要在一个月之内改变他。
2、找他个别面谈。
我明确告诉他，必须做到今日事今日毕，我不会允许你不交作业就回家的，即使再晚我也要批到你的作业才会放你回家。
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
本次咨询要点及处理（本次咨询目标、方案、及当前会谈的效果，包括使用主要咨询方法及技术、作业）
下一步处理意见□ 继续心理咨询□ 启动危机干预□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：。
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心理咨询心理辅导个案记录表
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个案编号( )
###
个案记录表
案主姓名
接案人
记录人
一、接案记录表
案主资料：
姓名：性别：出生年月：
住址：联络电话：
婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；
（）现仍有接受服务（请注明）。
问题／需要: （可多选）
1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾
2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它
3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它
4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它
5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康
6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明:
*（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
二、会谈记录
三、个案阶段评估表
如果结案，请继续填写下表：
结案原因：
（）达到约定目标；
（）甚至已发展出面对类似困难之能力；
（）案主不愿继续接受服务；
（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________
（）其他（请注明）：__________________
*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。
四、个案结束评估表
1. 你对负责咨询师的表现满意吗？
非常不满意非常好
1 2 3 4 5
2. 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）
（）没有提供帮助
（）提供有用资料
（）婚姻关系
（）家庭关系
（）生活适应
（）情绪辅导
（）转介服务
（）管教子女技巧
（）司法矫正/安置帮教（）行为问题
（）学习问题
（）复康工作
（）健康问题
（）人际关系
（）就业辅导
（）经济援助
（）其它 (请注明)
3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能完全解决
1 2 3 4 5
4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善完全解决
1 2 3 4 5
5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？
非常不积极非常积极
1 2 3 4 5
6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能(原因 :
)
（）不能 (原因 :
)。