放射性肺炎剂量学

早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不 适,以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重,或 合并感染及心功能不全出现肺心病的症状 和体征。
放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼 吸困难,通常在1~2年时达到稳定。
ห้องสมุดไป่ตู้
按美国放射肿瘤学协作组ＲＴＯＧ放射性肺损伤 标准评价放射性肺炎的发生。
其影像学诊断标准包括：
肺组织的受照容积超过 10%即可产生明显的肺损 伤。
常规分割 2Gy/次时, 肺在受照射体积为 1/3、2/3、 3/3 时的 TD5分别为 45Gy、30Gy 和 17.5Gy
照射野≥180cm2, 放射性肺炎发生率为 15.3%, 照射 野<180cm2时为 5.7%。
总剂量低于 20Gy 很少发生 RIP, 而 60Gy 几乎均有 不同程度的 RIP 出现。
学者推荐为避免发生重度放射性肺炎, V20 应<25%
临床上NSCLC 的三维治疗计划系统(3DTPS) 中, 常采用V20作为评价治疗计划的参 数: V20<25%时, 一般认为治疗计划可以接 受; V20为 25%～35%时, 需要对治疗计划进 行修改使 V20降低; V20>35%, 则应放弃所设
放射性肺炎的发生与肺V30的关系:
研究表明当肺V30为17. 7%时,放射性肺炎的 发生率为6%,当肺V30为17. 8% -24. 5%时,其 发生率则高达24%, 故肺V30应控制在18%以 下。
全肺平均剂量(MLD) 与放射性肺炎呈显著 正相关。
Hernando研究MLD 在<10Gy、10Gy～20Gy、 20Gy～30Gy 及>30Gy 时, RIP 发生率分别为 10%、16%、27%及 44%。
目前V20评价治疗计划、预测 RIP发生率已 得到了普遍的认可。
研究表明当 V20 分别为<22%、22%～30%、 31%～40%及>40%时, 2 年 RIP 发生率分别 为 0、7%、13%及 36%。
因放射性肺炎死亡的患者 V20均≥35%, 发生 3级以上放射性肺炎的患者 V20均≥32%
放射性肺炎剂量学
放射性肺炎限制了临床使用更高、更 有效的照射剂量以及联用其他方法治 疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活 质量和生存期，严重的放射性肺炎甚 至可危及生命。
如何尽量减少放射性肺炎的发生, 是目 前临床研究的重点问题。
对放射性肺损伤的认识,一般认为与活性氧自由 基和体内细胞因子的产生、表达及信号传导有关。
尚没有被完全认识, 目前大多数学者达成共识的两 种学说:
①经典传统的组织学改变学说—肺泡上皮、血管 内皮损伤学说
②分子生物学机制。
RIP 主要的靶细胞为肺泡Ⅱ型细胞、血管内 皮细胞。
Ⅱ型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物 学特性的改变, 从而影响对Ⅰ 型肺泡上皮细 胞的修复, 导致不可逆肺纤维化。
放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自 发性免疫样反应, 是一种淋巴细胞性肺泡炎。 这就是为何临床上应用抗生素效果不佳, 而 用 糖皮质激素 治疗有的原因。
细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始 并维持放射性肺损伤的过程。
与放射性肺损伤的发生发展密切相关的细 胞因子,主要包括成纤维细胞增殖分化、调 节细胞外基质代谢的转化生长因子-B(TGFB)、介导炎性反应为主的肿瘤坏死因子 (TNF-A)、血浆内皮素-1(ET-1)和血小板源性 生长因子(PDGF)等。
Graham MLD 在<10Gy、10～20Gy、 21Gy～30Gy及>30Gy 时, RIP (≥2 级) 的发生 率分别为 0、9%、24%及 25%。
NTCP 是在放疗剂量- 反应关系基础上 设定的剂量学参数, 是指正常组织接受 一定体积- 剂量照射后发生并发症的概 率。
肺平均受量＞８．５ Ｇｙ患 者 发 生 放 射 性 肺 炎 风 险 是≤８．５Ｇ ｙ患者的约３．８倍。
研究显示：
发生放射性肺炎组的平均 V20, V30, 和 V40 分别为42.0%、38.0%、31.0%(n=2);
未发生放射性肺炎组的平均 V20、V30、 V40值分别为 23.5%、21.0%、17.2%
国内外大量研究证实,TGF-B与放射性肺纤 维化发生和形成关系最密切,可以作为放射 性肺损伤的危险预测因子,被普遍认为是放 射性肺损伤的发生机制。
照射后肺 TGF-β的表达明显增强, 发生 RIP 的患者血浆TGF-β含量在放疗结束时持续升 高。
放射治疗期间血浆中 TGF-β水平的高低反 映了放射性肺损伤发生风险的高低。
１、有胸部放疗病史；
２、在Ｘ线片或ＣＴ上出现与放射野基本一致的 肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴 影，ＣＴ片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者 呈“直的边缘效应”或“十字征”，可伴有胸膜 反应或少量胸腔积液；
３、肺部病变在抗生素治疗１周后不消失或将永 久性存在。
肺是“并联器官”, 由许多相互平行的功能 单位组成。如果其中一部分功能单位遭到 破坏, 其它功能单位不受影响。放射性肺损 伤发生的严重程度与超过肺放射性耐受量 (阈值)的肺体积大小有着非常密切的关系。 全肺照射时, 发生放射性肺损伤的阈值很低, 约为 6～8Gy, 但部分肺组织受到照射时, 放 射性肺损伤的阈值一般为 20～30Gy。
计的治疗计划。
复旦大学附属肿瘤医院采用V20≤30%作为 治疗计划的评价标准。
V20的大小不仅与放射性肺炎的发生率高低 相关,而且与放射性肺炎的严重程度明显相 关。V20<20%时,无放射性肺炎发;22%~31% 时,8%的患者发生2级放射性肺炎,无3级以上 的放射性肺炎; ﹥32%时发生3级以上的放射 性肺炎;>40%时23%出现3~5级放射性肺炎。
多个剂量参数与急性放射性肺炎发生的危 险性增加相关,包括肺平均受量及接受一定 剂量的体积的百分比。
肺平均受量＞８．５Ｇｙ者或增加１Ｇｙ 时，Ｖ２０每增加１％时、Ｖ３０每增加 １％时或Ｖ４０每增加１％时均是放射性 肺炎发生率显著升高的相关因素。
肺平均受量每增加１Ｇｙ，则放射性 肺炎发生的风险增加１６．２％。