中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014 年)

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年）

2015-01-06 17:42来源：中华消化杂志作者：袁耀宗

一、前言

（一）本共识意见的产生背景和程序

临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。目前，国内消化内科尚未制订有循证医学证据支持的慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断和治疗共识意见。

为规范慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断和治疗，中华消化杂志编辑部特邀请国内部分消化内外科专家和放射科专家组成《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》专家委员会，依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据，并参照《消化疾病诊疗

指南》(第 3 版) 及国际相关指南和最新研究成果，共同讨论制订了本共识意见。

旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。

执笔人先拟定全文初稿，发至专家委员会各成员，得到修改反馈后拟初定稿。专家委员会会

议上集体讨论，对全文之主要观点再提出修改意见，并进行无记名投票（表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意），以选择①+②的人数>80% 为通过。

执笔人根据专家委员会会议提出的意见再对初定稿进行修改，并进一步经各专家委员会成员确认后成为最后定稿。

（二）本共识的参考文献来源和证据分级

通过关键词对PubMed、万方数据知识服务平台和中国知网(China Knowledge Resource IntegratedDatabase, CNKI) 等数据库进行检索，由专家委员会对慢性胆囊

炎、胆囊结石诊治的相关文献进行解读和分析，对目前临床上慢性胆囊炎、胆囊结石诊治所面对的常见问题加以解答。

所有共识意见均基于循证医学证据，参照2009 年Oxford 证据分级和推荐意见强度标

准加以标记，具体标记方法详见文献。本共识意见所涉及的诊治策略绝大部分有循证医学证据支持，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。

二、流行病学

个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74. 68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4% 比20.6%），发病高峰在50 岁左右，各年龄段所占比例分别为20～30 岁

占12.1%，30～40 岁占18.0%，40～50 岁占30.7%，50～60 岁占20.4%，60～70 岁占12.2%。

胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。

三、主要病因和发病机制

（一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制

1. 胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性

反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。

2. 细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72% 和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%, 这

提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素。

慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，主要包括大肠埃希菌(23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%) 等。近年来的研究提示，H. pylori 感染可能与慢性胆囊炎的发生有

关。

（二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制

1. 胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的胆囊喷射指数(ejection fraction) 降低(<35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。

2. 胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压

药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。

3. 其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊

炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。

四、诊断与评估

（一）临床表现

1. 腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高

蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。

2. 消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。

3. 体格检查：约34% 的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。

4. 常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。

5. 无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶

然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。

（二）影像学诊断

1. 超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含30 项研究的Meta 分析显示，胆囊超声的敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。

慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚(壁厚≥3 mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出

现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。

2.CT：敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT 能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。

3.MRI: 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP) 可发现超声和CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。

4. 肝胆管CCK-HIDA：是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK-HIDA 评估胆囊动力学改变，阳性表现为