胁痛(胆囊结石)中医临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】胆囊结石（胆囊切除术）临床路径一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：）行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；（3）肝胆彩超；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
胆囊炎与胆囊结石的中医辨证治疗
肝郁 气 滞 型 ：多 见 于 发 病 初 期 的胆 绞 痛 或 单 纯 性 急 性 胆 囊 炎 ，疼 痛 以 胀 痛 为 主 ，疼 痛 每 因 情 志 变 化 而 增 减 ，反
弦细而数 。治则 ：养阴疏肝 ，方用 一贯 煎加减 ，沙参 １ｇ ５、
麦 冬 １ｇ ５ 、当 归 １ｇ ５ 、生 地 黄 ３ ｇ ０ 、枸 杞 子 １ｇ ５ 、川 楝 子 １ｇ ０、
精 神 萎 靡 不 振 ，脉 弱 无 力 者 可 加 用 参 附汤 。
肝 阴亏虚型 ：多 见于慢性 胆囊炎缓 解期。主要 表现胁
痛 隐 隐 ，悠 悠 不 休 ，遇 劳 加 重 ， 口干 口苦 ，五 心 烦 热 ，两 目干 涩 ，视 物 昏花 ，头 晕 气 短 ，少 寐 多 梦 ，舌 红 少 苔 ，脉
１ 辨 证 施 治
厚 朴 ｌｇ Ｏ ，枳 实 １ ｇ ５ ，芒 硝 ｌｇ （ 服 ） Ｏ 冲 ，栀 子 １ｇ ０ ，胆 草 １ｇ Ｏ ，木 香 ５ ，生 地 ｌｇ ｇ Ｏ ，柴 胡 ２ ｇ ０ ，黄 芩 １ｇ ５ ，连 翘 ３ ｇ ０，
蒲公英 ３ ｇ ０ ，板蓝根 ３ ｇ ０ 。高热 神 昏者 可加服 安宫 牛黄丸 ；
斑 ，脉 沉 涩。 此 型 多 由肝 郁 气 滞 日久 ， 以致 淤 血 停 着 ，阻 于胁 络 而 成 。治 则 ：疏 肝 利 胆 、 活 血 化 瘀 。 方 药 ：柴 胡 ２ｇ ０ 、槟 榔 ２ ｇ 白 芍 １ ｇ ０、 ５ 、炒 枳 实 １ｇ 黄 芩 １ｇ ５、 ５ 、丹 参 １ｇ ５ 、蒲 黄 ｌｇ Ｏ 、五 灵脂 １ｇ ０ 、生 姜 １ｇ ０ 、大 枣 ４枚 。便 秘 者 ，
剧 痛 ，向背 部 放散 ，腹肌 紧张 ，有 明显 压 痛 和 反 跳 痛 ，可触 及肿 大 的胆 囊 ，高 热 寒战 或 出现 黄 疸 ， 口苦 ，恶 心 呕 吐 ，不
胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。
根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP 等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径2011版
胁痛（胆囊结石合并急性胆囊炎）临床路径（2011年版）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：中医诊断：胁痛（ICD-10：BNG010）；西医诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0）行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。
（二）诊断依据。
一、诊断1.中医诊断：胁痛。
2.西医诊断：胆囊结石。
（一）疾病诊断参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《胆石症的中西医结合诊疗方案》1.进食油腻食物或劳累时发病；2.首发或反复右上腹、肩背部胀痛；右上腹绞痛；3.伴有恶心、呕吐，发热，腹胀；4.查体：急性发作时有右上腹压痛，墨菲氏症阳性；5.B超发现胆囊结石。
（二）症候诊断（1）肝胆气滞证：（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。
舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。
（2）肝胆蕴热证症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。
（3）肝胆湿热证症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。
舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。
二、治疗方案：围手术期进行中医辩证，使用中药或中成药治疗。
以清热利胆，泻下通腑为主。
（一）中药辩证治疗：（1）肝胆气滞证：（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。
舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。
（治法）疏肝和胃，利胆排石。
（方药）柴胡12g，枳壳9g，木香9g，川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g，清半夏9g，白术12g，茯苓18g，生大黄9g。
（2）肝胆蕴热证症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。
治法：疏肝清热，通下利胆。
中医护理方案-胁痛
=胁痛（胆囊炎、胆囊结石）中医护理方案一、常见证候要点（一）肝郁气滞证：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，善太息，嗳气频作。
苔白腻，脉弦。
（二）肝胆湿热证：脘腹满闷，恶心厌油，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸。
舌红苔黄腻，脉弦滑数。
（三）肝阴不足证：头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，舌红体瘦，少津或有裂纹，脉细数。
（四）瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛处刺痛而拒按，舌质紫暗，脉沉弦或涩。
二、常见症状/证候施护（一）右胁疼痛1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素，与饮食、体位、睡眠的关系。
2.急性发作时宜卧床休息，给予精神安慰；禁饮食，密切观察病情变化。
3.遵医嘱穴位贴敷，取胆囊穴、章门、期门等穴。
4.遵医嘱穴位按摩，取胆囊、胆俞、阳陵、丘墟等穴。
5.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、交感、神门等穴。
（二）右胁胀满不适1.观察胀满的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状。
2.鼓励患者饭后适当运动，保持大便通畅。
3.腹部行顺时针方向按摩。
4.遵医嘱穴位贴敷，取脾俞、胃俞、神阙、中脘等穴。
5.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、大肠、交感等穴。
（三）嗳气、恶心、呕吐1.观察嗳气、恶心、呕吐的频率、程度与饮食的关系。
2.指导患者饭后不宜立即平卧。
3.呕吐患者汤药宜少量频服，服药前用生姜汁数滴滴于舌面或姜片含于舌下，以减轻呕吐。
4.遵医嘱耳穴贴压，取胆囊、胃、内分泌、交感、神门等穴。
5.遵医嘱艾灸，取脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴。
6.遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、胆俞、中脘、足三里等穴。
（四）纳呆1.观察患者饮食状况、口腔气味及舌质、舌苔的变化，保持口腔清洁。
2.遵医嘱穴位按摩，取脾俞、胃俞、中脘、阳陵泉等穴。
3.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、小肠、大肠、神门等穴。
4.遵医嘱穴位贴敷，取中脘、胃俞、足三里等穴。
（五）发热1.观察体温变化。
2.保持皮肤清洁，汗出后及时擦干皮肤、更换衣被，忌汗出当风。
3.遵医嘱穴位注射，取曲池等穴。
胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范
〔二〕安全转诊方法、步骤
对于病情重需要转诊的患者，为确保安全， 按以下方法和步骤进行转诊。 1.做好转诊准备 2.转诊途中处理 3.到达上级转诊中心
做好转诊准备
〔1〕落实转诊交通工具、人力，通知上级转 诊中心做好接诊准备；
〔2〕向家属说明病情、转诊的必要性，途中 可能发生的问题；
抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并 发症，通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素 和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头 孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养 及药敏试验结果而定。
〔六〕标准住院日为5-7天
〔七〕住院期间检查工程
1.入院必需的检查工程：
2.住院期间复查的检查工程：
〔1〕血常规，尿常规，大便 常规＋潜血；
转诊、会诊条件
1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎 需手术者；
2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹 压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者；
3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降 等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；
4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰 腺炎者；
长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □禁食 □一般治疗：卧床休息，静脉 补充营养、水、电解质。 □解痉、镇痛： □抗感染：抗生素包括氨苄青 霉素、氯林可霉素和氨基糖甙 类联合应用，或选用第二代头 孢霉素治疗
临时医嘱： □必要时复查血常规、肝肾功 能、电解质、血糖、心肌酶谱 、血淀粉酶 □复查腹部超声〔必要时〕
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第1天
□病史采集和体格检查 □完成病历书写 □评估患者全身状况及合并症 □完善常规检查
胆囊结石病程记录完.
郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
41.胁痛(胆囊结石)中医临床路径
胁痛（胆囊结石）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。
一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。
西医诊断：第一诊断为：胆囊结石(ICD-10编码: K80.203)。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
2.分期诊断（1）急性发作期（2）慢性进展期3.证候诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
胁痛（胆囊结石）临床常见证候：肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证(三)治疗方案的选择参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。
3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察胁痛（胆囊结石）以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。
同时也需注意中医证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液Ｃ反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
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胁痛（胆囊结石）中医临床路径
（2018年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。
一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。
西医诊断：第一诊断为：胆囊结石(ICD-10编码: K80.203)。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
2.分期诊断
（1）急性发作期
（2）慢性进展期
3.证候诊断
参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
胁痛（胆囊结石）临床常见证候：
肝郁气滞证
肝胆湿热证
瘀血阻络证
肝络失养证
(三)治疗方案的选择
参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。
3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察
胁痛（胆囊结石）以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。
同时也需注意中医证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、肝肾功能、血液Ｃ反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）肝郁气滞证：疏肝理气，柔肝止痛为主。
（2）肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿为主。
（3）瘀血阻络证：活血祛瘀、通络止痛为主。
（4）肝络失养证：养阴柔肝，理气止痛为主。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
依据病情需要选择中医特色疗法，如：
（1）针灸疗法
（2）耳穴疗法
（3）中药灌肠疗法
（4）药物贴敷疗法
4.西药治疗
5.护理调摄
（九）出院标准
1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。
2.没有需要继续住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3.疾病演变出现如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症、胆囊十二指肠瘘、或胆囊结肠瘘等需采取手术治疗者退出本临床路径。
4.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。
5.因患者或家属的意愿而影响本临床路径的执行者退出本路径。
二、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为胁痛（胆囊结石）(TCD编码：BNG010、ICD-10编码: K80.203) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分住院日期年月日出院日期：年月日
牵头分会：中华中医药学会外科分会
牵头人：王红（天津中药大学第二附属医院）主要完成人：
王红（天津中医药大学第二附属医院）
杨朝帅（天津中医药大学）。