小针刀等治疗告知书模板

诊疗告知同意书

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．疾病诊断：□膝骨性关节炎。□腰椎间盘突出症。□颈椎病。□肩周炎。2．拟实施的医疗方案：□针刀□阻滞□关节腔灌注□芒针

3．拟实施医疗方案的原因和目的：松解粘连，调整神经，缓解症状

4、实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（1）晕针反应，过敏反应，麻醉意外，需作相应处理；

（2）术后感染，术中出血，必要时外科处理；

（3）术中可能损伤神经、血管等,出现相应功能障碍。治疗局部色素沉着、针眼痕迹；

（4）术中术后并发心脑血管急症等意外，急救处理；

（5）以及可能出现个体差异意想不到的其他意外情况，如尿潴留、气血胸等，专科处理。操作失败改用其他治疗办法。

（6）如疗效不佳或症状加重，疼痛麻木等症状改善不明显，疼痛等症状一过性加重，考虑其他方法治疗，如紧急开放手术；

（7）功能受限，关节脊柱活动差，出现脑脊液漏等；

（8）其他。据病情需分次治疗，费用另收。

5、备注： -

二、根据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

如果您已知道该术的性质、目的及危险性，同意手术，对该项治疗所产生的上述（1）至（7）并发症表示理解，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者或家属表示同意并签名：

主管医师：

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