小针刀等治疗告知书模板

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针刀知情同意书

知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病历号：
工作单位或住址：联系电话：
手术名称：部位：
过敏史：□有□无药品过敏史：□有□无；
其他疾病：糖尿病□有□无；冠心病□有□无；高血压病□有□无；
告之内容：术中术后可能出现的各种情况和并发症：
1、因麻醉意外，药物过敏、呼吸梗阻、心跳骤停等难以预料的危险情况；
2、晕针；气胸；
3、脊休克
4、穿刺部位局部血肿、感染、渗血、渗液；
5、神经损伤；
6、针体折断、遗留；需二次手术，
7、手术未达到预期效果，症状无明显缓解或加重；
病人陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，悉知该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已全部理解其中含义，经慎重考虑决定接受手术。

病人授权：
手术医师在实施手术过程中，如出现手术同意书未先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命，维护我的根本利益，医师可以根据具体情况实施相应的抢救措施。

患者签字：联系电话：
病人家属或监护人签字：联系电话：
医师签字：日期：年月日
注：若病人为无或限制行为能力人时，由家属或监护人签字。

小针刀治疗知情同意书

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8.可能需要多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀治疗患者知情同意书

针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。

四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。

五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。

谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。

小针刀治疗知情同意书01模板

依据病情术后需要维持关节外固定和休息。若不遵医嘱，术后适得其反，手术失败。
10、其它不可预料的风险因素。
以上经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，针对病情实施手术/操作的
原因及必要性，熟知上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险因素，经过
认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备，愿意承担手术/操作
2、晕针刀，可发生在术前、术中或术后，主要是紧张、疲劳、体质差异等原
因，出现胸闷、心慌、气促，眩晕等，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
3、术中微小血管损伤造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，术中损伤血管神经，造成局部
血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍或丧失。术后剧烈大幅度运动造成肌肉渗血，亦可
组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患
者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风
险因素，特此向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的并
发症和意外情况如下：
1、麻醉意外，药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、休克甚至死亡。
小针刀治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
床号：
临床诊断：
拟行手术/操作的名称：针刀治疗
麻醉方式：局麻
鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针
刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，完成“闭合性小手术”
目的，对病灶内瘢痕、粘连的组织进行微小的松解、疏通和剥离，解除瘢痕、粘连
可能面临的风险因素。
患者及家属签名：
与患者的关系：

小针刀治疗知情同意书

**医院小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁目前诊断：鉴于患者所患疾病及目前症状表现，需要在局麻下行神经阻滞及小针刀治疗。

小针刀治疗的目的：就是小针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的治疗技巧根据不同患者的情况有所不同。

本项治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，特此向患者及家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀治疗部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗。

7、根据病情轻重不同，可能需要多次小针刀治疗才能起到明显的疗效。

8、部分患者小针刀治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及康复、戒除不良工作生活方式等因素。

治疗后在一定时期内需要休息。

9、诱发其他未知的疾病等等。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

治疗后若患者不遵医嘱，可能影响效果。

经过医生的详细告知，我已经充分了解以及此治疗的目的及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

医疗机构手术风险告知书范文模板(word文档可修改)

医疗机构手术风险告知书范文模板（word文档可修改）医疗机构手术风险告知书尊敬的患者（或家属）：您好！在您决定进行手术治疗前，医务人员将向您进行相关手术风险告知，以便您充分了解手术可能产生的风险及可能的并发症，从而做出明智的决策。

请您认真阅读以下内容，并在充分了解并投入考虑后，签署确认。

一、背景手术是一项复杂且高风险的医疗行为，可能涉及一定的生命安全风险和并发症风险。

即使在专业医务人员进行的情况下，手术也存在一定的不确定性和风险。

为了确保您的权益和安全，医疗机构希望在手术治疗前向您告知一些可能存在的风险。

二、手术风险以下列出的风险是一份一般的告知范围，具体的风险将根据每位患者的具体情况进行详细说明。

请注意，以下风险不一定全部适用于您的情况。

1. 术中出血：手术可能引起内部或外部的出血，尽管医生会采取适当的措施控制出血，但仍存在出血风险。

2. 感染：手术会对身体进行创伤，增加体内感染的风险。

医生会采取一些预防措施，并在手术后给予抗生素预防感染，但仍无法完全消除感染的可能。

3. 麻醉风险：麻醉手术具有一定的风险，可能引发过敏反应、呼吸功能抑制或其他与麻醉有关的并发症。

4. 神经损伤：手术刀具或其他操作工具可能会损伤周围神经组织，导致局部或全身感觉或运动障碍。

5. 器官功能损害：手术可能对器官功能产生暂时或永久性影响，包括但不限于肺部、心脏、肾脏等。

6. 血管损伤：手术操作可能会损伤血管，包括静脉、动脉等，可能导致出血、血栓形成或其它循环系统并发症。

7. 疤痕和瘢痕形成：手术切口愈合过程中可能出现疤痕或瘢痕，可能需要额外的治疗和修复。

8. 其他风险：具体手术风险将根据您的具体情况而定，在术前医生会向您详细说明。

三、自愿同意和权利保护您的签署代表您已充分了解上述风险，并决定自愿接受手术治疗。

在这个过程中，您享有以下权利：1. 知情权：医生会就手术相关事项进行信息共享，以便您了解手术的目的、方法、风险等方面的内容。

XX医院中医科针刀治疗告知同意书

XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。

针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。

2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。

3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。

4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。

5、六十岁以上患者。

体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。

6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。

7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。

若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。

9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。

患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。

告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。

其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。

本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。

二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。

三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。

2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。

3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。

4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。

四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。

2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。

五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。

如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。

在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。

六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。

七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。

患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。

伤口治疗告知书

邻水县中医医院
伤口治疗告知书
患者姓名科室床号性别年龄
尊敬的患者：
您好！您于年月日在我院就诊，诊断为，根据您的伤口特征及性状，医师/专科护士告知您以下内容：
经医师/专科护士的诊断，决定实施清创术。

术中/术后可能会出现如：出血、疼痛、伤口扩大等不可预料的不良后果；同时建议使用的特殊敷料均为自费项目，使用过程中也可能会出现如：过敏、伤口延迟愈合等不可预料的不良后果。

出现上述情况我们将不会承担直接责任，但我们会采取及时、有效的应对措施，最大限度的保护病人的安全。

患者及家属对告知内容的态度：
我们对以上告知内容已完全明白，经慎重考虑，□拒绝□愿意接受以上治疗并自愿承担上述相关费用及不良后果。

患者签字：
家属（委托人）签字：
与患者关系：
年月日。

南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书（共5篇）

南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书（共5篇）第一篇：南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。

2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。

3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。

一般于术后3-6小时后消失。

4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。

尤其是第一次治疗的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。

坚持第二、三次以后才渐渐好转。

术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经热敷后均可消除。

脊柱部位的针刀治疗后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。

5.针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。

但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。

6.小针刀治疗后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。

在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。

甚至作为长期保健锻炼的方法。

7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。

如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。

8.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振检查；医生仔细检查并告知诊断、针刀治疗部位。

针刀术知情同意书

湖北省十堰市中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。

2、施术中可能损伤重要神经、血管。

3、术后可能产生针眼感染。

4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。

5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。

7、根据您的病情，需做个疗程（3次为1个疗程）。

根据患者目前的病情，需进行针刀整体松解术检查（治疗）。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后以此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分第1页共1页。

针灸治疗权益告知书

針灸治療權益告知書针灸治疗权益告知书尊敬的患者：您好！为了保障您的权益，使您充分了解和参与针灸治疗过程，现将您的治疗权益及相关责任告知如下：一、权益保障1. 知情同意权：您有权了解并同意或拒绝接受针灸治疗。

在治疗前，我们将向您详细解释针灸治疗的原理、过程及可能的风险，以便您作出明智的决定。

知情同意权：您有权了解并同意或拒绝接受针灸治疗。

在治疗前，我们将向您详细解释针灸治疗的原理、过程及可能的风险，以便您作出明智的决定。

2. 隐私保护权：您的个人信息和治疗隐私将受到严格保护，我们承诺不泄露您的个人信息给无关第三方。

隐私保护权：您的个人信息和治疗隐私将受到严格保护，我们承诺不泄露您的个人信息给无关第三方。

3. 病情知悉权：您有权了解自己的病情、治疗方案及治疗进度。

我们鼓励您提出问题和疑问，并及时为您解答。

病情知悉权：您有权了解自己的病情、治疗方案及治疗进度。

我们鼓励您提出问题和疑问，并及时为您解答。

4. 选择权与自主权：您有权选择或更换针灸医生，也有权选择接受或拒绝特定的针灸治疗方案。

选择权与自主权：您有权选择或更换针灸医生，也有权选择接受或拒绝特定的针灸治疗方案。

二、治疗责任1. 专业治疗：我们承诺为您提供专业的针灸治疗服务，严格按照国家针灸诊疗规范进行操作。

专业治疗：我们承诺为您提供专业的针灸治疗服务，严格按照国家针灸诊疗规范进行操作。

2. 安全保障：我们将确保治疗过程中的一切操作均遵循无菌原则，降低感染风险，并采取必要的应急措施以应对可能出现的意外情况。

安全保障：我们将确保治疗过程中的一切操作均遵循无菌原则，降低感染风险，并采取必要的应急措施以应对可能出现的意外情况。

3. 疗效跟踪：我们将对您的治疗效果进行跟踪评估，并根据病情调整治疗方案。

疗效跟踪：我们将对您的治疗效果进行跟踪评估，并根据病情调整治疗方案。

4. 健康教育：我们将为您提供相关的健康教育，帮助您了解如何配合治疗，提高治疗效果。

健康教育：我们将为您提供相关的健康教育，帮助您了解如何配合治疗，提高治疗效果。

针刀知情同意书

正安民自医院
病情及手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁床号: 住院号:
工作单位: 联系电话: 籍贯:
病情摘要:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
药物过敏史: ____________
手术及麻醉可能发生的意外及术后不排除可能发生的以下几种情况：
1、麻药过敏
2、术中神经及血管的意外损伤；
3、术后可能并发感染；
4、术后、在正骨复位过程中可能发生骨关节损伤；
5、经过几次针刀治疗，有可能出现一下几种结果：
A、临床治愈；
B、临床症状和体征大部分好转；
C、疗效不明显；
D、个别患者病情未能控制加重。

后两种情况发生率虽然很小，但是，医疗存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外。

如发生上述情况，希望患者及亲属能够给予理解，正确对待。

患者及亲属意见:
患者及亲属签字：年月日
主治医师签字：年月日。

小针刀治疗知情同意书.docx

小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术 / 操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术 / 操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术 / 操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀同意书

告知人（医生）姓名科室职务被告知人姓名性别年龄与患者关系姓名性别年龄与患者关系患者因病需行小针刀治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：1．目前诊断：2．拟施手术（检查或治疗）：3．手术（检查或治疗）目的：松解剥离，缓解疼痛4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况患者姓名：性别：年龄：岁电话：诊断依据：□症状；□查体；□CT；□MRI；□X片；□化验；□B超；□彩超；□脑电图；□心电图。

其他：治疗时间：201 年月日一、治疗前、中、后可能发生如下情况：1、治疗前如有高血压，心脏病，糖尿病，血友病（白血病），癌症，重感冒，孕妇，月经期等，应事先说明，不得隐瞒病情。

2、有麻醉意外，心跳呼吸骤停甚至死亡的风险。

3、治疗中治疗后生命体征异常波动，各种心脑血管病可能复发、加重；可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，可能并发急性溃疡出血；椎动脉型颈椎病可能诱发脑卒中。

4、治疗中可能晕针、断针、滞针；神经根或马尾受压较严重，神经功能的受损，治疗刺激可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在治疗后暂时有所加重；治疗中可能发生骨、关节损伤。

5、治疗中损伤邻近血管致出血性休克；局部软组织、骨关节或椎管内血肿；可能损伤硬膜囊致脑脊液漏；治疗后可能并发软组织、骨关节、椎间隙或椎管内感染；因病程较长，神经根已经变性或与周围组织粘连，致治疗后症状不能完全缓解，甚至进一步加重致瘫痪；治疗后其他节段椎间盘可能再突出；上述情况须对症治疗或开放手术治疗。

6、其它难以预料的意外情况。

7、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

8、其他：二、治疗后医嘱：1、治疗后常规预防感染治疗三天；两天内治疗部位避免接触水，以免感染。

2、两天内关节少活动，以免肿胀及疼痛加重，三天后，行功能锻炼。

3、治疗后数小时，甚至1-3天，治疗部位可感酸胀、疼痛，是治疗后正常反应，不必担心。

门诊小手术知情谈话告知书

嘉峪关市第一医院小手术/检查/治疗知情同意书患者姓名身份证号码性别年龄住院/门诊号码科室病区床号一、手术/检查/治疗及适应症：二、与手术/检查/治疗有关的风险及并发症：1、过程中麻醉风险及药物过敏可能；2、情况变化导致手术/检查/治疗进程中断、更改方案；3、局部出血或感染；4、循环系统可能出现问题，导致心梗、肺栓塞、中风；5、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能死亡；6、诱发原有或潜在疾病恶化；7、可能出现的无法预料或不能防范的并发症。

三、其他治疗方法的选择：四、有关的解释：1、医生已解释病人所须手术/检查/治疗的情况，及其对病人的益处和风险，亦解释了其相关的安排、不接受手术/检查/治疗的风险及其他治疗方法的选择。

医生已回答病人及其家属问到的问题。

2、医生已对目前手术/检查/治疗作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。

五、同意：医生已如上所述向我解释并解答我所提出的问题，我亦明白他的解释和回答。

我，本同意书之签署人：1、选择并同意/同意病人接受院方建议的方案；对可能的风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症。

2、同意/同意病人在院方认为必须或有需要的情况下，接受其他或进一步的检查或治疗。

3、我明白院方并不保证手术将由特定的医生进行，但此项手术将会由符合资格的医生进行。

签署本同意书的人（与病人关系）为： □病人本人 □受委托人 □父母或监护人签署人签名电话及手机 / 身份证号码签署日期年月日经治医生签名并盖章签署日期年月日注意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书1.为减少小针刀治疗过程中出现头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至晕厥等晕针现象发生，小针刀治疗一般不宜在空腹、饱餐及饮酒后进行。

女性最好避开经期。

2.治疗时会在治疗部位进行局部麻醉，虽治疗时患者仍有胀痛感，但一般都能忍受，不必过于担心。

如治疗过程中有头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至出现晕厥等，这大多是由于患者过度紧张、对痛觉过敏或麻药过敏、恐惧感所致的晕针现象，一般通过平卧、休息后可自行恢复，极少数患者需要通过吸氧、输液后恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使手术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象，一般在治疗后3-6小时自行消失。

3.小针刀治疗后局部常有1-3天的胀痛感，为正常反应，尤其是第一次治疗的患者多见，不必担心和误解。

如治疗部位出现青紫或血肿，日后大多可自行消除。

脊柱部位的治疗如出现头痛且平卧后头痛消失，这是低颅压反应，应卧床7-14天可自行消除，不会留下后遗症。

4.极少数患者会出现局麻药过敏反应，表现为局部或全身出现红疹、瘙痒，或皮肤破溃等表现，通过治疗大都可治愈。

5.患者在小针刀治疗前应安排好工作和生活，治疗后三天内应多休息或避免劳作，尤其腰部及下肢治疗后的患者应卧床休息一周。

6.小针刀治疗部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染，并遵医嘱按时服药。

7.各类腱鞘炎、滑囊炎及网球肘等疾患，小针刀一次治疗可能不能痊愈，一周后根据病情复诊，必要时需要多次治疗。

颈肩腰腿痛的患者大多需按疗程治疗，一般3—5次为一疗程，极少超过7次。

8.鉴于患者个体差异、病情差异、年龄不同及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的治疗是不存在的。

即使在医务人员已经尽职尽责的情况下，小针刀在不同部位的治疗仍有可能发生以下医疗风险：脊髓、胸膜、神经、血管、肌腱等损伤可能，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害。

9.本知情同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。

小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书

小针刀、射频消融微创及神经根阻滞疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：诊断：尊敬的病友及家属：您们好！首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或者某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。

三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。

四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下：1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。

2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。

3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。

7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝以拟定的治疗方案。

8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，任然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。

附：治疗后请注意以下条款：1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。

颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。