护理差错的原因分析与对策

本组资料显示，上午是护理差错发生的高峰时段，其次 是下午及夜间。
查，发现差错事故及时报告制度．工作中一旦发生差错或事 故，逐级上报，共同讨论以引起重视，以防类似差错事故的发
生。
万方数据
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分析护理差错事故的发生原因及防范措施
王颖丽。周景玲。贺永杰 （黑龙江省大庆市人民医院，黑龙江大庆１６３３１６）
２．６一旦出现差错事故，要求护理人员不能怕负责任而隐 务知识的学习，不断更换知识面，因而墨守陈规，跟不上医学 发展的需要。对于一些新型的护理技术不求甚解，对于一些‘瞒实情。应及时向医生护士长汇报，以便采取补救措施，把损 失减少到最低限度。差错发生后，要组织差错评定小组人员 先进仪器设备不能掌握使用而发生差错。 １．７除上述原因外，交接班不清，督促检查不够，分工不严 和当事人一道查清查清差错发生的前因后果，上级部门根据 情节轻重作出相应的处理意见。 密也是促成差错事故发生的导火线。差错事故的发生，轻者 收稿日期：２００８—１ｌ一２４ 延误治疗。延长病程；重者致残致死，并承担法律责任。 ．．Ｊ一．＿．～＿・…・～Ｊｈ．＿・ｈ。＿ｋ．一．ｈ．．．．…ｌｈ．－・ｈ。一‰－ｄ—‘ｈ．－．＿．．＿．－＿一．．岫＿．－．—・ｑ．．一．ｈ．一ＨＨ－．－一＿．一一．一ｈ＿■－＿＿ｈ一－Ｈ＿ｂ－－ｄ＾．－Ｊ＿Ｈ＾ｄ■＿＿＿ｈ－－Ｊ－¨．一＿．．．一・－．＿．＿ｗ．一－．－一‰－Ｊ－＿－．－・．＿．ｈ－，＿一＿－一＿ ４．３提高护士的各种素质及能力护士的素质包括医德素 质、专业素质、技术素质和身体素质。只有专业知识水平不 断提高，护理技术才能更好地灵活运用。 ４．４提高承受各种压力的能力，调整护理人员身心健康问 题各种流行病学统计表明，职业紧张冈索对健康状态和导 致疾病两方面都有负性作用。平和心境护士面对的是患者， 对～些来自患者的不快和不满，应积极对待。 ４．５建立良好的工作环境各级护理管理者应尽力为护理 人员提供良好的工作条件，合理调整护理人员的数量、结构， 可弹性排班，平时多给予关心和沟通，使心情舒畅，更好地为 患者服务。 ５小结 病人从人院到出院整个过程中，在护理工作的每一个环 节上均有可能涉及到各种潜在的法律问题，作为一名护理工 作者，必须努力提高自身素质，增强法律意识、自我保护意识 和医疗安全意识，加强护患的交流沟通，严格落实各项工作 制度，“以人为本，以病人为中心”，对许多护理环节进一步 调整、补充、完善，为病人提供高质量、温馨、安全、满意的优 质服务。 参考文献 ［１］左月燃．对加强护理安全管理的认识和思考［Ｊ］．中华护理杂
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・护理・
护理差错的原因分析与对策
杨媛锾，戴艳萍，黄琦，罗辑，凌桂莲 （广西柳州市人民医院，广西柳州５４５００１）
摘要 目的通过分析护理差错的原因，说明加强护理管理的重要性。方法 对２００６～２００７年发生的２９例护理差错
事故进行对比分析。结果青年护士发生护理差错所占比例明显高于年资高的护士，发生差错的主要原冈足操作者自身因 素和护珲管理存在缺陷所造成。绪论对临床护理过程ｔｐ易出现差错的各环节迸一步调整、补充、完善，规范对差错事故的 处理程序，减少差错事故的发生。 关键词护理差错；因索分析；防范措施 【中图分类号】 Ｒ４７ｌ 文章编码：１００Ｉ一８１３ｌ（２００９）０２—００６０一０２ ［文献标识码】
本组资料显示，护理活动中严格执行三查七对护理差错 将减少一半。 表３ ２９例护理差错发生的时间
询问不耐烦，该做的不做，该解释的不解释，无责任感，交接班 流于形式，患者病情变化时未及时发现等严重影响护理质量。 ４对策
４．１
加强护理安全及法律知识的培训，提高护理安全意识： 安全教育从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起 就树立。安全第一”的思想，时刻提醒护士要吸取以往的经 验教训，并采取积极的防范措施，以提高护理质量。 ４．２建立医院质量管理委员会，规范对差错事故的处理程 序，建立制定奖惩的细则，严格奖惩措施；加强护理工作的白
２．１护士的职称分类：见表ｌ。 表ｌ 不同职称护理人员的差错
表２
２９例护理差错原因分析
３．３护理差错的发生与工作量有关：表３所示，上午差错发 生率为６２．０６％，上午护理工作内容均以治疗为主，如各种 注射、输液、处理医嘱、各项化验检查、新（急诊）病人的处 置、手术病人的准备等等。治疗性工作均有严格的时间限 制，护士需要住短时间内接受并处理大量的信息和完成较多 的治疗，而且执行医嘱循环往复，这些都会对护士的行为产 生移动的影响，使失误率增高。 ３．４护士观察病人不仔缅，缺乏责任心：缺乏责任心占２０． ６８％。护理工作的高风险、高强度的工作压力使得护士产生 工作疲惫感＂Ｊ，表现为不按规定的时间巡视病房，对患者的
２结果
水平的提高是减少差错的火键。 ３．２护理差错发生的原因与护理操作不规范、执行制度不 严格有父：表２所示。三查七对不严密足引引发护理差错占 ５１．７２％。查对制度足护士工作巾重要的一个原则，而在实 际三查七对执行中，只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液 体或发错口服药。由于护理工作环境是一个开放式的较嘈 杂环境、注意力不能集巾等原因，致使该执行的医嘱未执行， 该停的医嘱未停；医嘱查对时用习惯思维去处理医嘱，护士 潜意识里白认为对医疗行为的熟悉，往往会导致护士自以为 是，造成读医嘱不全。凭印象自我形成Ｋｊ。
Ｂ
学科分类代码：３２０．７ｌ
启２００６～２００７年我院共发生护理差错２９例，发生原因 为多种，如何有效降低护理差错成为医护人员关注的焦点， 根据差错的发生原因进行分析，现总结分析如下。 ｌ资料来源
１．１
３分析
３．１
护理差错的发生与护士的资历经验有关：不同职称护 理人员差错发生率差异有显著性．护士差错的发生率明显高 于护师或主管护师（ｐ＜０．０５），护师差错的发生率与主管护 师无明显的差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。说明护理差错的发生相关因索 与护士的专业知识欠缺，技术水平差有关。这在年轻护士中 是较多见的，工作时间短，基础理论及专业理论的知识相对 较低，对工作巾的一些问题不能正确判断、处理。随着科学 技术的迅速进步，现代医疗护理活动日趋复杂…护理服务 范嗣不断扩大，护士自身应保持良好的职业心理，积极参＿ｂ１１ 继续敦育培训，提高专业知识、技术，拓展知识面，护士整体
［中图分类号］Ｒ４７ｌ 文章编码：１００ｌ一８１３ｌ（２００９）０２一００６ｌ—Ｏｌ 护士足临床各项医疗措施完成中的直接操作者。而治疗 效果的好坏与护士是否正确执行医嘱有着密切的联系。在 临床护理工作中，任何的护理差错事故都会影响医疗工作的 顺利进行，直接关系到医疗质量及病人的安危。冈此，作为 一名护理工作者在为病人做治疗及护理过程巾，时时刻刻都 应牢记三查七对，把这根弦绷紧，决不能麻痹大意，税枝大 叶，因为稍有疏忽，必将酿成大错。 ｌ 护理差错事故的发生原因分析 １．１工作责任心不强，查对小严格：在执行各项治疗及护理 中没有严格按照操作规程办事，病房内打错针，发错药，剂量 不对，张冠李戴多是由于执行者没有做到三查七对，工作不 认真仔细造成的的。 １．２对带教实习同学过于放任：带教老师过于放手让实习 同学做治疗，没有做到放手不放眼，而实习同学对于不懂或 似懂非懂的问题没有及时向带教老师请教，故容易出差错。 １．３主班护士转抄医嘱不认真，注意力小集巾：转抄医嘱足 把住差错事故发生的第一关，往往由于环境不安静，精力分 散，没有遵照转抄医嘱的工作程序，致使床号、时间、剂量、用 法抄错而造成执行上的错误。有时缺乏医护间的丰Ｈ互联系， 转抄护士主观臆断或由于业务水平所限，不能杜绝和纠正医 生有时开医嘱时产生的失误。 １．４业务水平低：一些未经专业培训的年轻护士或低年资 护士，往往由于对拉丁文及药品的化学符号不懂而给错其他 药物，剂时过大过小及给药途径的错误。 １．５缺乏科学的管理作风和方法：由于治疗室用药不能做 到规范化放置所致。如药品、物品放置不固定、不规范，口 服、注射、剧毒等药物标签不清，放置欠妥。有菌无菌物品分 辨不清及违反操作规程而发生差错事故。 １．６护理人员在工作中自身素质差，缺乏上进心，不加强业 ２我们对护理工作的重要性应引起高度重视．必须一切以 病人为中心．严格查对制度。养成一丝不苟的工作作风．防范 差错事故的发生。具体措施如下： ２．１加强对护理人员的政治思想教育工作，养成良好的医 德医风．增强工作责任心，让护士站在病人的角度考虑问题， 开展假如我是病人，别人在我身上出差错怎么办的专题讨 论。使护士充分认识到自己工作的重要性及自己肩负责任 的重大，明确符班职责。不能把家庭生活中的不愉快情绪带 到工作中，只要一上班就应该全身心地投入进去，并注意培 养护士素质，做到全心全意为病人服务。 ２．２对于担任临床带教的护师，要求她们自身加强业务学 习，拓宽知识面，以身作则，认真执行每一项操作，严格三查 七对及无菌操作原则，严管严教，．警钟长鸣，带教巾放手不放 眼，教育实习生小懂的多向老师请教，不能想当然行事，养成 严肃认真的工作作风。 ２．３建立健全查对制度：严格执行以岗位责任制为中心的 各班查对制度，每天一小查，每周两大查，做好严格的查对登 记制度。护士长不定期跟随治疗护士和转抄护士执行治疗 和查对医嘱，及时发现存在的问题，给予纠正，总结经验教 训。 ２．４加强病房护理工作管理的力度：病区物品放置条理化， 治疗审无菌物品和有菌物品分开放置，公存药品定人定期检 查，数量固定，质量完好并有醒目标志。抢救室内各种急救 药品完好齐全，抢救器械定期检查维修，保持良好的应急状 态，护士办公窄保持安静、整洁，为护士处理医嘱提供一个优 美安静的工作环境，也是很有必要的。 ２．５抓紧护理人员的培训：提高各级护理人员的基础理论、 基本知识、基本技能。主班护士和治疗护士轮换不宜过于频 繁，应保持工作的相对稳定性和连续性。 【文献标识码】Ｂ 学科分类代码：３２０．７１
万方数据
志。２００４．３９（３）：１９１—１９２． ［２】刘微群．钱娟。王霞．探讨用药差错中的干扰因素与干预措施 【Ｊ Ｊ．上海护理。２００４，４（３）：５９—６０． ［３］朱诛，手晓华，李英，葛丽荣．综合医院护士。心身耗竭综合症： 的调查及相关因素分析．中国护理管理，２００６，６（９）：２０一２２．
收稿Ｈ期：２００８一０８—２５
临床资料：我院自２００６—２００７年临床科室在护理过程 中发生的２９伽ｌ护理差错。 １．２收集方法：使用差错登记表。按医院护理差错事故报 告流程，临床发生护理差错，由当事人在２４内报告护士长， 病区在２４小时内报告护理部，并在ｌ周内组织科室护士讨 论，填写护理差错登记表，包括（差错发生时阊、当事入、职 称、发生经过wenku.baidu.com后果），病区护士长审核，上报大科护士长，至 护理部，按医院护理差错评定标准评定护理差错性质，与护 理质量挂钩。