护理差错的原因分析与对策

护理差错的原因分析与对策
护理差错的原因分析与对策

护理差错整改措施

提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力,这就要求不断提高自身素质 ①努力学习专业知识,提高理论知识水平和技术操作能力,有计划、有步骤、有重点地进行病情观察,恰当地给予护理处理,紧急情况下积极配合医生进行抢救,及时、准确、规范地书写特别护理记录。 ②严格落实各项规章制度,急救药品、器材要求班班交接,随时保持应急状态。 ③树立“以人为本”的服务理念,改善服务态度,增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务,将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属,不但可以取得患者和家属的理解,达到配合的目的,同时也满足了知情需要。 ④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系,认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识,从一些典型实例中吸取教训,做到警钟长鸣,提高安全工作的预见性,尽职尽责地为患者服务。 规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后,一切护理活动应遵守“写我所做,做我所写,记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录,护士可先写成草稿,抢救结束后,当班补记清楚,内完成,不能为书写而书写。要求记录忠于事实,做了就必须写,确保各种记录的及时、准确、完整,禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。 加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程,才能使特别护理工作有章可循,护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派以上护龄的护理人员担任,指定有经验的护士负责特别护理质量的控制,一名负责日常特别护理工作,一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量,及时进行讲评,每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会,总结经验,指出不足。做到及时发现问题,消除隐患,防患于未然。 总之,特别护理中的每个环节均有可能涉及到各种各样潜在的医疗纠纷,面对“举证责任倒置”,护理人员必须努力提高自身素质,增强法律意识和医疗安全意识,严格落实各项医疗工作制度,充分落实患者和家属的“知情同意”权,医学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念,不断提高对医疗纠纷的防范意识,维护患者和自身的合法权益。

护理差错的原因分析入预防措施

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施 护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险,总结经验,吸取教训,寻求有效的防范措施,提高护理质量,避免潜在护理差错的发生,我们通过采取六项积极有效的防范措施,最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理,防范护理差错,现将我院1月~12月发生的56起护理差错分析如下,以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月~12月,我院共发生护理差错56起,其中一般差错6起,护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高,主要为输液部位发生渗漏,未及时发现;无菌溶液未写开启日期时间;输液未现用现配;加药、配药后未签字;输液卡未及时收回;抽血用的注射器未及时毁型;治疗未完成,没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位,主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位,表现为阳性体征记录不全;描述不准确。2.1.4用药错误发生8起,主要为配错药、打错针、发错药,张冠李戴或者配错药物剂量,看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起,表现为标本延迟采集,漏采标本、未贴标签,标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起,表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错,聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程

护理差错事故的防范措施

护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训,提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育,加强工作责任心,并在工作中认真贯彻执行;对实习生进行岗前培训,使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力,只有扎实过硬的本领,才能做到临危不惧,有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力,做到人少事多不忙乱,业务不熟不蛮干,单独值班不松懈,抢救患者不涣散,做到严格交接班。危重患者必须床前交班,交接病情、治疗、护理,尤其应注重检查抢救器材的运行情况;认真执行交接班检查制度,要求做到四看三查一巡视。 四看:看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查:一查新入院患者处理是否完善;二查术前患者预备是否完善,手术后患者伤口有无渗血、渗液,各种管道是否通畅;三查危重、瘫痪患者是否按时翻身,有无褥疮等。 一巡视:对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离,进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程;治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次,普通病房每周1次,每月做空气监测并留存资料定期监测分析;各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱,医嘱内容应明确,一般不执行口头医嘱,并严格三查七对,各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对,多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错,不用无标签、过期、变色等可疑的药物,剂量准确,2人核对后发到患者手中,并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错,严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症,昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位,多给患者喂水,防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理,防止意外情况,劝说患者及陪护不要使用电器,保持各种管道通畅,防止脱落;危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失,对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。

护理文书整改措施(多篇范文)

护理文书整改措施 目录 第一篇:护理整改措施 第二篇:护理整改措施 第三篇:护理差错整改措施 第四篇:护理整改措施 第五篇:护理整改措施 正文 第一篇:护理整改措施 护理整改措施: 1、组织管理:根据本院实际情况,以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。 2、护理质量管理:根据医院实际情况,对所有护理质控标准进行补充健全。 3、护理安全管理:加强护理安全管理知识宣教,提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内,并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训,不断为护士提供学习训练机会。 4、加强病区护理质量管理,每周组织护士学习一次:各种疾病的护理常规知识,要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准;再通过晨

间提问和抽考的方式督促护士多多巡视,加强与患者的交流和沟通,掌握所有疾病信息,不断提高护理服务质量。 5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。 院感管理整改措施 1、院感办资料正在逐步完善中。 2、检查结束后即将手术间进行整理,多余的物品移出手术间;空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系,他们将会按规定要求来我院进行检查;呼吸机螺纹管已改用一次性的了,无需再消毒使用。 3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整,并按要求贴在手术护理记录单的背面。 4、内镜室将废除原有的木质储镜柜,添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。 5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度,增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录,内镜室的干手用品已予以更换合格。 6、加强医院感染管理知识学习,一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。 第二篇:护理整改措施 护理整改措施

护理差错事故防范措施实用版

YF-ED-J5324 可按资料类型定义编号 护理差错事故防范措施实 用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. (示范文稿) 二零XX年XX月XX日

护理差错事故防范措施实用版 提示:该解决方案文档适合使用于从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密,并有很强可操作性的计划,在进行中紧扣进度,实现最大程度完成与接近最初目标。下载后可以对文件进行定制修改,请根据实际需要调整使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组,制定质控标准,定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度,病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度,做到治疗处置前、中、后查对,特殊用药及输血必须二人查对,每天护士长进行查对,每周大查对医嘱一次。

5.加强督促检查工作,定期加强缺陷管理,抓好薄弱环节,纳入重点质控,坚持质量讲评,每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼,实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理,内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放,毒麻药品专人专柜上锁管理,严格交接制度,对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度,消毒隔离制度,无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度,发生差错应立即汇报,认真登记,并积极采取抢救措施,及时分析差错事故原因,并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科

护士服务态度整改措施

护士服务态度整改措施 篇一:关于护士态度不好整改措施 关于护理存在的问题及整改措施 一、存在问题 1、个别护士服务态度差对患者冷言冷语,态度生硬, 护士输液技术差,服务不规范。 2、病房卫生间卫生差、床单元、床头柜设备陈旧。 3、卫生间年数多,卫生间里霉斑太多,怎么打扫都不干净。 二、原因分析: 1、有些同志心浮气燥,护理人员少,工作量大。 2、新护士输液穿刺技术差,服务不规范。 3、卫生间年数多,卫生间里霉斑太多,怎么打扫都不干净。三、整改措施: 1、实行责任负责制,加强优质护理服务,提高病人满意度,根据不同的服务细节打分,对于得分低的护士加强教育;对于连续表现好的护士在给与嘉奖。 2、加强业务学习及操作培训,提高护士队伍的整体素质。在操作过程中做到预先告知,得到患者的理解配合,分散患者注意力,减轻痛苦。 3、热爱本职工作,要学会约束自己的行为。具备较强的责任心和同

情心,做到任劳任怨,那必然会得到患者的理解和支持,从而减少护患间的矛盾。 4、在工作中要胆大心细,反应机敏,提供主动服务的意识,主动关心病人,提高满意度,避免发生纠纷。 5、严格执行各项规章制度,认真查对,减少差错事故。加强安全管理。 6、加强医护人员之间的交流沟通,及时反映患者的需求,使患者在住院期间得到更好的治疗与护理。 7、关于卫生间卫生问题,已督促工勤人员加强打扫次数,同时向后勤主管桂世龙反映,希望及时维修,更换床单元。 篇二:关于护士态度不好整改措施 关于护士态度不好整改措施 1、实行责任负责制,加强优质护理服务,提高病人满意度,根据不同的服务细节打分,对于得分低的护士加强教育;对于连续表现好的护士在给与嘉奖。 2、加强业务学习及操作培训,提高护士队伍的整体素质。在操作过程中做到预先告知,得到患者的理解配合,分散患者注意力,减轻痛苦。 3、热爱本职工作,要学会约束自己的行为。具备较强的责任心和同情心,做到任劳任怨,那必然会得到患者的理解和支持,从而减少护患间的矛盾。 4、在工作中要胆大心细,反应机敏,提供主动服务的意()识,主动

护理差错案例

护理差错——15例案例分析,护士真的需要好好看看! 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享: 案例一 某日,实习生×××根据医嘱(5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位)执行加 药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单 位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性, 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V 佳林)。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。 案例二

某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

护理差错事故防范措施

编号:SM-ZD-35633 护理差错事故防范措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制:____________________ 审核:____________________ 批准:____________________ 本文档下载后可任意修改

护理差错事故防范措施 简介:该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划,达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针,明确执行目标,工作内容,执行方式,执行进度,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组,制定质控标准,定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度,病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度,做到治疗处置前、中、后查对,特殊用药及输血必须二人查对,每天护士长进行查对,每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作,定期加强缺陷管理,抓好薄弱环节,纳入重点质控,坚持质量讲评,每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼,实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理,内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放,毒麻药品专人专柜上锁管理,严格交接制度,

护理整改措施

护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题,根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题: 大部分“护理文件资料”无制定日期;《分级护理制度》未更新;“采血室”无显著标示;《护理不良事件记录》为“0”记录,无“缺陷记录”;输液室无《输液巡视记录》;《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录,《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。 整改措施:进一步完善护理文件资料,按要求制定各项制度;分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”;护理质量的质控实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控,落实护理质量的持续改进,加强专项质控,落实纠纷缺陷管理,使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》,鼓励职工主动上报“护理不良事件”;加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作,坚持严格督查各工作质量环节,发现安全隐患,及时采取措施,使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写:集中组织进行文件书写培训,要求记录内容要客观、

真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确,质控人员和护士长经常检查,发现问题及时整改,对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”;完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面,加强护理人员培训,健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果: 1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。 2、对《分级护理制度》进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定《不良事件主动报告制度》,鼓励职工主动上报护理不良事件。 5、按要求规范护理文件书写,制定“社区出诊服务记录”。

常见护理差错的分析研究及对策

常见护理差错的分析研究及对策 发表时间:2011-12-01T10:14:17.047Z 来源:《中国健康月刊(学术版)》2011年第10期供稿作者:查灵琳 [导读] 利用归因法对护理差错发生的原因进行统计分析,采取相应管理对策,是降低护理差错发生率的有效措施。 查灵琳(江苏省苏州吴江市中医医院江苏苏州215221) 【摘要】本文利用归因法统计学对本院各护理差错进行分析研究,从而总结出护理差错的防范措施及对策。 【关键词】护理差错;归因法;差错率;防范措施 【中图分类号】R43.32【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0132-02 1 引言 护理差错是指执业护士在护理工作中因责任不强,粗心大意,不按照规章制度办事或技术水平低,而对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果的过失行为,包括严重差错和一般差错。笔者对本院2010年1~12月份139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析,并采取相应对策,有效降低了护理差错的发生率。 2 数据与分析 2.1数据:数据来源于2010年本院各护理单元上报的护理差错,护理部检查时发现的及病人、家属的投诉。 2.2分析:设计表格,对139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析。 2.3 结果 139例护理差错影响因素排序(见表1) 3分析研究 3.1查对制度执行不严格:从表1可以看出,由于不严格执行查对制度造成护理差错所占比例最高(30.22% )。这说明查对制度是护理工作中时刻严格要遵守的制度。实际工作中有的护士对查对制度的内容倒背如流,但在具体细微的工作中淡忘重要步骤,有的护士总是用习惯性思维(定势心理)方式,凭习惯,凭经验处理事情,在条件发生变化时仍用老习惯处理问题,造成差错发生。因此应加强查对制度具体执行过程的检查,加强环节管理,确实把查对制度具体查对内容落实到每项护理操作中,对特殊病人使用腕带标识,以保证查对的准确性。 3.2缺乏专业知识,应急能力差:从表1可以看出,因专业知识缺乏,导致的护理差错占20.86%。这说明护理人员应注意专业知识的学习及培训,提高各级护理人员的基础理论,基本知识,基本操作技术水平。 3.3工作责任心不强:从表1看出由于工作责任心不强造成的护理差错占第三位,包括不严格执行规章制度和操作规程,不履行岗位职责,粗心大意,因此应加强护理人员的工作责任心,落实岗位责任制,加强规章制度、操作规程的学习和执行力度。改变观念,认清形势,主动适应改革,明确任务,加强“三基”的训练,提高文化水平。热爱护理专业,加强责任心。做到全心全意为病人服务。 3.4特定的时间段:从表1看出在双休日,节假日,非正常班时间护理差错发生率占10.79%,这说明在这特定的时间,领导不在,缺乏监督,护士缺乏慎独的工作精神,同时上班人员少,护士心理压力大,容易出现差错。因此应教育护理人员应有慎独的工作精神,具有良好的职业道德,护理管理者应加强特定时间段的护理质量的控制,增加护理人力资源,中午班,大小夜班应排双班,以缓解护士一人上班的心理压力,减少护理差错的发生。 3.5劳动强度大,护士工作超负荷:从表1看出由于护士的劳动强度大造成的护理差错占8.63%,护理工作面广量大且复杂,特别是现在受医药不正之风的影响静脉输液量大,加上护理人员的编制不足,护士每时每刻都在忙碌工作,易出现差错。因此护理部应及时引进护理人才,合理配置护理人力资源 ,同时呼吁减少静脉输液量,增加口服用药量,以减少护士的工作强度,减少护理差错的发生,保障病人的安全。 3.6交接班制度执行不严格:从表1可以看出,交接班制度执行不严格所造成护理差错的发生率占6.47%,护士交接班不认真,有两班不见人的现象,对病情,药品,仪器,设备交接不清,病情变化没有及时发现,药品不齐全,仪器、设备性能不完好,紧急情况应急不到位,影响抢救工作。因此应建立严格的交接班制度,完善交接班记录,上一班必须向下一班交待清楚方可下班,实行谁当班,谁负责。否则进行严格的责任追究。 3.7协作性因素:从表1可以看出,协作性因素造成的护理差错占3.6%。主要是由于医师与护士、护士与护士、护士与医技之间的不协作造成的。如医师开医嘱不通知护士,造成医嘱漏执行,用药错误等等。因此应加强各专业、各部门之间的团结合作,努力营造一个友好团结氛围,互相补台,以减少护理差错的发生。 3.8家庭社会因素:家庭社会因素会很大程度上影响护理人员的工作情绪,愉悦的心情能提高工作效率,相反负性心理会降低工作效率,容易分散注意力,使注意力不集中,从而导致护理差错的发生。因此在临床工作中,护理管理者要高度重视护理人员的情绪变化,要有敏锐的洞察力,发现问题,及时与其交流,沟通,谈心,主动帮助化解矛盾、解决问题,情绪极端不好时,适时调整工作,避免差错的发生。 3.9管理存在漏洞:管理者用人不当,分工不合理,一个责任护士管床太多,新毕业的护士一人单独上夜班,对实习同学不能安排有能力的老师带教,监护仪器配备不到位,防跌倒,防压疮,防坠床的设施配备不到位等。因此护理管理者应根据护理人员的理论水平,操作能力,综合素质进行合理的分工,在分工时要善于用人之长,避人之短。以保证护理安全措施的实施,从而降低护理差错的发生率。 4 结束语 护士是各项医疗措施中的直接执行者,而治疗效果的好坏与护士是否正确执行各项医疗措施有着密切关系。任何护理差错都会影响医疗

护理差错事故相关因素分析与应对策略

低年资护士出现护理缺陷护理差错事故 相关因素分析与应对策略 护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。临床护理工作中,有可能发生护理缺陷的环节很多,针对性的防范措施就显得非常重要。护理差错事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律,行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故。它是关系着患者疾苦和生命安危的大事,对维护医院秩序和社会安定都有着重要的意义。 护理缺陷及护理差错事故相关因素 一、主观因素 从高危意识上看主观意识过强极易导致差错的发生;安全意识淡薄者,不能时刻注意采取有效的防范措施;法制观念不强,不能约束和规范自己的护理行为,责任心不强,如查对不严造成打错针、发错药;因交接班不严,不能按时巡视病房;观察病情不细等致,病情突变不知;因漫不经心的工作态度造成程度不一的护理纠纷。 1、年资高护士 丰富的工作经验有利于工作的开展,但是也正因为工作时间长,才会导致一些护理差错事故。由于工作时间长,一些工作思路形成定式,由于长时间没有发生过护理差错事故,医疗差错的风险意识降低。过分相信自己,凭“想当然”办事,而张冠李戴,出现差错;随着护理科学的进步,资历老的护士在新知识新业务的接受比较慢,容易发生由于新的知识匮乏导致的医疗差错事故。

2、年轻护士 年轻护士多包括:新入职护士、刚轮科护士、进修护士、实习生。年轻护士精力充沛、朝气蓬勃,是护理工作中的新生力量,但由于工作时间短,受工作经验少、操作不熟练、思维活跃等因素影响,发生差错事故的几率较大,从差错事故发生比例来看,年轻护士所占比例明显高于年资高的护士。 二、客观因素 1、由于临床一线护理人员配备不足,导致护理人员长期超负荷工作,工作压力过大,工作繁忙、使身心疲惫,有研究表明:过度紧张使护士身心、免疫系统受到影响,工作质量降低,发生差错事故的几率增加。 2、专业知识不牢,技术不精在做治疗护理过程中,因自身业务素养的技能不佳而引起病人及家属的不满,对病人家属的询问无法作出适当的解答,给病人及家属造成不良的印象,甚至认为不负责任,无安全感. 3、当今社会仍有大多数人对护理行业存在偏见,使护理的劳动价值得不到承认的尊重,进而体现不到自我价值的实现。 临床低年资护士现状 一、低年资护士业务素质和能力有所下降 由于实际工作中护理操作与教科书理论知识相差较大,低年资护士的业务水平以及个人能力参差不齐,因而工作经验少的低年资护士难以在短时间内完全掌握。

护理差错事故防范措施示范文本

护理差错事故防范措施示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

护理差错事故防范措施示范文本 使用指引:此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进,同时考虑各个环节之间的关系,每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划,并将危害降低到最小,文档经过下载可进行自定义修改,请根据实际需求进行调整与使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组,制定 质控标准,定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度,病房有相应的 质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度,做到治疗处置前、中、 后查对,特殊用药及输血必须二人查对,每天护士长进行 查对,每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作,定期加强缺陷管理,抓好薄弱环 节,纳入重点质控,坚持质量讲评,每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼,实习生不能单独进 行治疗工作。

7.加强各类药品管理,内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放,毒麻药品专人专柜上锁管理,严格交接制度,对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度,消毒隔离制度,无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度,发生差错应立即汇报,认真登记,并积极采取抢救措施,及时分析差错事故原因,并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室,由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录,抢救时应紧张而不乱,并注意及 时补充记录。 11.定期检查抢救设备,保证抢救设备完好及时到位。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

责任制护理整改措施

责任制护理整改措施 篇一:护理工作中存在的问题分析及整改措施 护理工作中存在的问题分析及整改措施 前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中 发现了四方面的问题。一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录 和未按实测体温绘画于体温表的现象。四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因。一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对工作不认真负责出现记录不 及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。二是病区管理存在一定欠缺。三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。

四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。对此我科制定如下的整改措施。一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和 篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负 责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性 认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为

护理差错事故防范措施及管理制度

护理差错事故防范措施及管理制度 2008-6-22 14:48【】 工作是神圣的事业,每次医疗护理活动,每个环节都与人民群众切身利益,与医院荣辱兴衰息息相关,各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。预防和村绝护 理差错事故的发生。 1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育,树立全心全意为人民的思想及责任感,树立质量第一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理,最大限度地减少 和杜绝护理差错的发生。 2、贯彻落实各项医疗护理规章制度,严格履行岗位职责认真执行交接班制度,查以制 度,危重病人交接班,抢救制度、消毒制度隔离等。 3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程,护理人员在执行各项操作时,不可随意简 化操作程序,不可存有丝毫侥幸心理。 4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核,要建章建制, 加强设备保养与维修,手术器械要先准备充分,并检查其安全性能是否正常。 5、全面进行质量教育,定期检查与考核,加强对护理人员专业技术培养,不断更新专 业知识,提高护理质量。 6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动,分析和研究医疗护理安全工作状况,提出改进意见。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报,组织讨论, 并提出处理意见及有针对性的改进措施。 预防差错事故的体会【护理相关讨论版】 随着卫生事业的发展,医疗卫生立法日渐完善,为了预防差错事故的发生,减少护患纠纷,从而保证病人护理质量,同时也保护自身的合法权益,作为—名临床护士,在二十年的护理 工作中,我有如下体会: 1.思想重视:护理人员要充分认识护理工作的重要性,:热爱护理工作,只备高度的责任心。医院是一个复杂多变的环境,护士每天要面对不同疾病、心理状态不同、文化水平不同、来自四面八方的病人及家属.他们都希望得到优质的护理。护士应用良好的语言、和蔼的态度关爱病人、减轻病人的心理负担。同时,还应保持情绪稳定,用自己乐观、友善的情绪感染病人,增强病人战胜疾病的信心医学教育网收集整理。 2.目的明确:减少差错事故的目的是提高护理质量。差错事故的多少是衡量护理质量好坏的指标之一。差错事故不单纯表现在打错针或发错药上,许多护士工作是在无人监督下进行的,例如对病人进行导尿,若不注意无菌操作,可能导致尿路感染,这种无形的差错更

护理工作整改措施

在医学发展的今天,病人除了需求精湛的医疗技术之外,对医疗服务质量的要求也越来越高,作为一名护理工作者,不光要有勤劳的双手,更重要的是面对工作的态度,良好的护理服务态度是提高护理质量,为病人提供最佳服务的关键,同时也是一名合格护理人员必备的基本素质,良好的服务态度在护理工作中起着极其重要的作用.这次护理不良事件的发生给我科及医院带来了严重的负面影响,现就我科的不良事件给予整顿。 存在问题: 1.有些护士对患者缺乏起码的责任心,同情心,解释问题时缺乏耐心\细心,当患者反复询问或有凝问时,解释就极其不耐烦,使患者及家属不满,导致争吵和纠纷的产生 2.护理人员在和患者沟通时、不能有效应运所学知识和技能判断处理突发事件等。 3.护理人员的主动服务意识差,有时不能及时巡视病房,导致和患者发生争吵. 4.护理人员在病房催费时,与患者沟通交流中、态度生硬直接。现在患者本身对催款比较反感,话说不好就会遭到患者的不满或投诉,使医患关系更加紧张。5.低年资的护士工作经验不足,技能操作不够熟练,思考问题比较单一,缺乏必要的沟通技巧。 整改措施 1加强工作责任心,能做到换位思考,关心、理解、同情病人,对待病人及家属态度和蔼,从内心认识到责任心的重要性,经常反省自己,不断提高自己,我们是在与生命打交道,人命关天,用耐心、细心、同情心去感化患者及家属。 2加强突发事件培训,提高突发事件的应急能力,做到能熟练掌握操作技能,组建科室急救小组将其纳入护理质量管理.对突发事件中存在的问题进行改进.3提高护士的主动服务意识和敏锐的观察力,积极主动巡视病房和观察病情。提倡主动服务,护士要变被动服务为主动服务,为患者提供个性化、人性化、及时准

护理差错事故的防范措施

护理差错事故的防范措施 1、增强法律意识加强对护士法律意识教育和培训,提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育,加强工作责任心,并在工作中认真贯彻执行。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力,只有扎实过硬的本领,才能做到临危不惧,有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力,做到人少事多不忙乱,业务不熟不蛮干,单独值班不松懈,抢救患者不涣散,做到严格交接班。危重患者必须床前交班,交接病情、治疗、护理,尤其应注重检查抢救器材的运行情况;认真执行交接班检查制度,要求做到四看三查一巡视。四看:看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查:一查新入院患者处理是否完善;二查术前患者预备是否完善,手术后患者伤口有无渗血、渗液,各种管道是否通畅;三查危重、瘫痪患者是否按时翻身,有无褥疮等;一巡视:对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离,进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程;治疗室、换药室天天用紫外线消毒1次,普通病房每周1次,每月做空气监测并留存资料定期监测分析;各种器械、物品及普通

病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱医嘱内容应明确,一般不执行口头医嘱,并严格三查七对,各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查七对,多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。输液时把握配伍禁忌,液体应随加随换。 7、防止服药差错不用无标签、过期、变色等可疑的药物,剂量准确,随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位,防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理,防止意外情况劝说患者及陪护不要使用电器,防止患者走失、自杀、坠床、烧伤、烫伤、电击伤等;保持各种管道通畅,防止脱落;危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失,对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。 12、防止采集标本时发生差错采集标本时应做好查对制度,并建立登记本,护士与化验室收标本人员共同核对登记,并签全名。

护理差错事故防范措施

护理差错事故防范措施 一、建立建全各项规章制度,考核标准,差错事故定性标准及管理办法。 二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度,每半年一次,人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规,操作技术规范,“三基”训练常抓不懈,以科室组织学习为主,护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律,法规,医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准,科室每月组织质量检查一次;护理部每季度组织质控检查一次,,每季度召开一次质量评价会议,每半年组织一次质量研讨会,总结经验,不断提高护理质量,防范医疗差错事故发生。 六、护士长每天进行质控检查(护士长“五查”),每周全面检查一次,每月召开护理人员会议,总结该月工作,找出存在不足,进行讨论分析,提出改进措施。 七、严格环节管理,合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错: a、危险时刻:人员少工作忙,节假日、周末、交接班; b、危险人员:新上岗护士、生活中干扰因素大的护士; c、危险治疗:注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度:严格执行“三交”(书面交班、口头交班、床头交班);“三接”(治疗交接、病情交接、药械交接);“三清”(口头讲清、书面写清、床头看清)。 3、护理操作做到:“五不可“: a、不可随意简化操作程序; b、不可忽视每一查每一对;

c、不可凭主观经验估计行事; d、不可忽视操作中的病情变化; e、不可放手对

新上岗无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务,告知内容书面写清,有病人或家属亲自签字或按手印为证,对拒绝签字者应注明,并有医生、护士双方签名。 九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿,对抢救记录不及时的应在6小时内补记,并加以注明。 十、护理人员发现或发生差错时,处理应冷静,根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施,尽量减轻或消除由此造成的不良后果。 十一、各科应建立差错事故登记(包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因,改进措施),并按时上报:一般差错一周内上报,一月讨论,严重差错及时上报,24小时内讨论,并提出处理办法及改进措施,对隐瞒不报者,一经查实,除追究科室负责人及当事人外,扣科室质量分5分,对因此造成的事故或纠纷,另行处理。 十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析,在护士长例会上进行反馈,提出改进措施。 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

护理不良事件整改措施

篇一:护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。 4.定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

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