特殊检查、特殊治疗明细单
医疗护理费用明细单
5
1、更换引流装置加收2元；2、未冲洗只更换引流装置按每次2元收取
换药、特殊药物、引流装置
15.灌肠
一次性肛管及灌肠器,药物、氧气
灌肠
包括一般灌肠、保留灌肠、三通氧气灌肠
次
14
清洁灌肠
包括经肛门清洁灌肠及经口全消化道清洁洗肠
次
26
16.导尿
导尿
包括一次性导尿和留置导尿,含导尿包及尿袋、注射器
次
8
一次性导尿按次计价，留置导尿按每日2元计价，更换引流袋每次2元（含引流袋）。
次
8
9．胃肠减压
胃肠减压
含留置胃管抽胃液及间断减压
日
3
一次性胃管、引流袋
10.洗胃
洗胃
含插胃管及冲洗
次
16
使用洗胃机加收10元
药物和一次性胃管
11.物理降温
一般物理降温
包括酒精擦浴及冰袋等方法、含酒精、敷料等
次
5
特殊物理降温
指使用专用降温设备等方法
次
15
超过24小时每小时加收1元
14.引流管冲洗
引流管冲洗
(二)一般检查治疗
1．护理费
1、按规定每周更换床单一次，多换的大单另收3元/床，中单1元/床；2、多换的另收1元/件。
药物、特殊消耗材料及特殊仪器
重症监护
含24小时室内有专业护士监护,监护医生、护士严密观察病情、监护生命体征、随时记录病情、作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理
小时
4
特级护理
含24小时设专人护理,严密观察病情、测量生命体征、记特护记录、进行护理评估、制定护理计划、作好各种管道与一般性生活护理
日
70
特殊治疗
特殊检查，特殊治疗，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单医务处二〇〇六年十一月十七日特殊检查、特殊治疗项目明细单腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术骨髓穿刺术鼻窦置换疗法人工关节置换术颈内静脉穿刺术股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术气管切开术气管内插管术呼吸机的临床应用支气管镜检查术人工肝支持治疗DSA脑血管造影术腹腔镜检查术子宫镜检查术输卵管通液术诊断性刮宫术经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术体外震波碎石异体肾移植术尿道扩张术烧伤清创植皮术、肾脏自身移植术肝脏移植术心脏移植术骨髓移植术角膜移植术植皮术腹膜透析腹水超滤回输血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架冠状动脉造影术食道电生理检查射频消融术冠状动脉球囊扩张术中心静脉压监测颈动脉有创血压监测食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术胆道取石三腔两囊管压迫止血內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影深静脉造影自体骨髓移植下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图24小时动态心动图24小时动态血压平板运动试验动力学监测CT、MRI、多排螺旋CT、ECT加速器肿瘤放疗心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
特殊门诊申请所需材料一览
特殊门诊申请所需材料一览一、基本材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 社保卡或医保卡原件及复印件；3. 近期一寸免冠彩色照片若干张（具体要求以当地社保局或医保中心规定为准）；二、医疗证明材料1. 经二级以上医院确诊的、与申请病种相关的门诊病历、住院病历复印件及相关检查报告单、诊断证明等材料；2. 近期与申请病种相关的门诊发票原件及费用明细清单；三、特殊病种认定材料根据所患特殊病种的不同，可能还需提供以下材料：1. 恶性肿瘤：病理诊断报告、影像学检查报告等相关资料；2. 尿毒症：肾功能检查报告、透析治疗记录等相关资料；3. 器官移植术后抗排异治疗：器官移植手术证明、抗排异药物购买发票等相关资料；4. 糖尿病并发症：糖化血红蛋白、眼底检查等相关资料；5. 高血压并发症：心电图、肾功能检查等相关资料；四、其他可能需要的材料1. 如申请人为未成年人，还需提供监护人的身份证原件及复印件，以及能证明监护关系的户口簿或出生证明等材料；2. 如申请人为残疾人或低保户等特殊群体，还需提供相关证明文件；五、注意事项1. 所有材料需真实、完整，如有虚假或遗漏，可能导致申请失败；2. 具体所需材料可能因地区和政策差异而有所不同，请在申请前仔细阅读当地社保局或医保中心发布的特殊门诊申请指南；3. 如有疑问，可咨询当地社保局或医保中心工作人员，以获取最准确的信息和指导。
特殊门诊申请所需材料一览（1）一、申请条件特殊门诊是指为患有某些特定疾病的患者提供的便捷门诊服务。
一般来说，患有恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、慢性乙型肝炎等疾病的参保人员，可申请特殊门诊。
具体申请条件可能因地区和具体政策而异，建议提前向当地医保部门或定点医疗机构咨询。
二、所需材料申请特殊门诊时，需要准备以下材料：1. 有效身份证件：包括身份证、社保卡等有效证件的原件及复印件。
2. 近期一寸免冠照片：用于办理特殊门诊医疗证。
医疗保险中的特殊检查项目报销
医疗保险中的特殊检查项目报销在医疗保险中，特殊检查项目的报销是一个重要的议题。
特殊检查项目通常包括高昂的医疗费用，可以为患者提供更准确的诊断与治疗方案。
然而，由于费用高昂以及存在滥用的风险，特殊检查项目的报销也受到了一定的限制和管理。
本文将探讨医疗保险中特殊检查项目报销的相关问题，并提出一些解决方案。
一、特殊检查项目的定义和分类特殊检查项目主要指的是一些需要辅助设备或技术来完成的医疗检查。
这些检查项目通常具有较高的费用，并且在一般的诊疗过程中不太常见。
根据检查项目的性质和目的不同，可以将特殊检查项目分为以下几类：1. 影像学检查：如CT扫描、MRI等，用于观察人体内部结构和病变情况。
2. 实验室检查：如基因检测、血液检查等，用于分析人体内部物质和功能。
3. 病理学检查：如组织活检、病理切片等，用于观察组织和细胞病变情况。
4. 生化检查：如肿瘤标记物检查、酶学检查等，用于评估人体内部生化指标。
二、特殊检查项目报销的限制和问题由于特殊检查项目的费用较高，医疗保险对其报销常常存在一些限制和问题。
具体表现在以下几个方面：1. 报销比例低：医疗保险对特殊检查项目的报销比例通常较低，患者需要承担较高的费用负担。
2. 报销范围狭窄：医疗保险对特殊检查项目的报销通常只限于一定的疾病或病情严重的患者，其他人则无法获得报销。
3. 临床必要性审查：由于特殊检查项目费用高昂且存在滥用风险，医疗保险通常会对其进行临床必要性审查，导致报销流程复杂、耗时较长。
4. 报销流程繁琐：申请特殊检查项目报销需要提供大量的材料和证明，患者需要耗费较多时间和精力。
三、解决特殊检查项目报销问题的建议为了完善医疗保险中特殊检查项目的报销机制，以下是一些建议：1. 提高报销比例：医疗保险应适当提高特殊检查项目的报销比例，减轻患者的经济负担。
2. 扩大报销范围：医疗保险应将特殊检查项目的报销范围扩大，让更多有需要的患者能够获得保障。
3. 简化报销流程：医疗保险应通过信息化手段简化特殊检查项目的报销流程，减少患者的办理时间和精力消耗。
职工慢性病申请须知2019.4.16
职工门诊慢性病个人申请须知一、常见慢性病的申请：1.申请方式及时间：患者将所需申请资料必须交由单位统一办理，不受理个人申请或报销。
每年1、4、7月接受单位统一上报的初审资料；每年10、11月接收单位统一上报的复审资料。
慢性病申请共涉及37个病种，对其中12个病种实行两年一次复审，复审时需提交近期病历材料；其余病种无需再复审，社保中心每年将对慢性病享受人员的资格进行抽查。
注：需每两年复审的12个慢性病病种包括：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮症、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核。
2.初次申请所需资料：（1）身份证复印件一份；（2）填写两张门诊慢性病申请鉴定表（单位领取）并贴一寸彩色照片；（3）所申报病种在二级以上医院的住院病历、门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件。
二、六种门诊特殊病种的慢性病申请：1.六种门诊特殊病种包括：（1）门诊恶性肿瘤放化疗（2）器官移植术后服用抗排斥药（3）门诊血液透析（含腹膜透析）（4）强直性脊柱炎和类风湿性关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗（5）血友病患者门诊使用凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗（6）慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗2.申请方式及时间：同上。
3.申请所需资料：（1）《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（2）近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》（101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（102 表）。
（3）医院诊断证明书复印件。
三、其他注意事项：1.所有申报资料必须合规齐全；2.申请资料上报至医保中心后，2个月后由单位统一查询是否通过认定，没有通过的申请人可补充资料于下个申请月继续申请，上报资料均为复印件请及时备份，所有资料不予退还，请递交申报资料的参保个人将所需病历资料及时备份留存。
外科手术、麻醉、输血及特殊检查和特殊治疗的告知规定
外科手术、麻醉、输血及特殊检查和特殊治疗的告知规定
一、医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊疗对象的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施所面临的风险及费用等向病人或其家属交代的义务。
这是一种法定义务，是法律明确规定的一种医务人员必须履行的义务。
二、一般告知：在一般性检查、治疗的诊疗工作实施中，有关病人的病情诊断、转归、治疗用药等措施及费用等都应及时向病人及家属作相关告知，并记入病程记录。
三、特殊告知：各级医师在实施外科手术（含门诊手术）麻醉、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、整形（医学）美容、CT 增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并作好相关记录和病人知情同意书或各种告知书的签名。
四、各种告知的基本内容
（一）检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症及不良后果等一定的危险性。
（二）由于病人体质特殊或病情危笃，可能对病人产生不良后果和应当注意的问题。
（三）临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，一定要告知病人这些治疗和检查除存在危险性和不良后果外,还应对诊断率和疗效不确切因素（如可能存在漏诊、误诊及疗效不佳情况）详细认真告知病人。
（四）因特殊检查、治疗可能对病人造成较大经济负担,有些不属于医保、新农合药品、医疗器械目录而需病人自己支付等内容。
特殊检查、治疗同意书
尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
特殊检查、特殊治疗明细单
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单医务处二〇一一年十一月二十七日特殊检查、特殊治疗项目明细单腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术骨髓穿刺术鼻窦置换疗法人工关节置换术颈内静脉穿刺术股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术气管切开术气管内插管术呼吸机的临床应用支气管镜检查术人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术腹腔镜检查术子宫镜检查术输卵管通液术诊断性刮宫术经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术体外震波碎石异体肾移植术尿道扩张术烧伤清创植皮术、肾脏自身移植术肝脏移植术心脏移植术骨髓移植术角膜移植术植皮术腹膜透析腹水超滤回输血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架冠状动脉造影术食道电生理检查射频消融术冠状动脉球囊扩张术中心静脉压监测颈动脉有创血压监测食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术胆道取石三腔两囊管压迫止血內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影深静脉造影自体骨髓移植下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图24小时动态心动图 24小时动态血压平板运动试验动力学监测CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
特殊检查(治疗)知情同意书
特殊检查（治疗）知情同意书
特殊检查（治疗）名称：
患者因患疾病，需进行检查（治疗）。
本医师针对患者病情，说明了该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有的病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已向我告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，且同意接受上述需进行检查（治疗），并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理，本人意愿承担相应的风险和后果，系本人愿意，以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
（特殊检查、治疗知青同意书反面内容）
科特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、
2、
3、
4、
……
其它。
特殊检查(有创操作)特殊治疗签字制度
特殊检查(有创操作)特殊治疗签字制度
1.目的：为了规范诊疗活动，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益。
2.使用范围:医院各临床、医技科室
3.定义：是指诊断、治疗活动有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗、由于患者体质特殊或者病情危重可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗、临床试验性检查和治疗或收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
4.内容：
4.1 在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查治疗同意书后，方可进行检查。
4.2 在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查治疗同意书后，方可进行治疗。
4.3 特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。
如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、射频消融、食道调博、ERCP、新药的临床试用、有创性的治疗、淋巴结活检、贵重药品、自费药品的使用、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开、各种介入治疗、实验性治疗等。
4.4 在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。
4.5 较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。
医院收费项目明细及收费标准
三、临床诊疗类
3103 3.眼部
E 310300088 冲洗结膜囊
次
E 310300092 沙眼摩擦压技术
次
E 310300102 角膜异物剔除术
次
310401 耳部诊疗
E 310401040 鼓膜穿刺术
含抽液、注药
次
E 310401041 耵聍冲洗
次
财务分 类 E E E
E
E E
E
E
E D D E D E E D D
项
250303 血脂及脂蛋白测定
H 250303001 血清总胆固醇测定
项
H 250303002 血清甘油三酯测定
项
250304 无机元素测定
包括血、尿、脑脊液等标 本
H 250304001 钾测定
项
H 250304002 钠测定
项
H 250304003 氯测定
项
财务分 类
编码
医院收费项目明细及收费标准
织器官移植供体等，均为除外
内容。5.相同的手术，采用腔
镜进行手术治疗的，在原计价
基础上按一定比例加收。6.在
同一项目中采用激光、微波、
冷冻等方法可分别计价。7.中
医传统手术项目如肛肠、中医
骨伤，需在中医相应的诊疗项
目中查找，不在此重复列项。
33
（三）手术治疗
3301 1.麻醉
G 330100001 局部浸润麻醉 G 330100002 神经阻滞麻醉
特殊填塞或 止血材料
含高频喷射通气呼吸机； 不含CO2监测，肺功能监 测 包括持续气道正压 （CPAP）、双水平气道正 压（BIPAP）
含抽气、抽液、注药 药物
含无创血压监测
医院收费项目明细及收费标准
次
3110 10.泌尿系统 E 311000033 膀胱穿刺造瘘术 E 311000036 尿道狭窄扩张术
3111 11.男性生殖系统 E 311100002 嵌顿包茎手术复位术
311201 女性生殖系统及孕产诊疗
E 311201003 外阴病光照射治疗
D 311201004 阴道静检查
E 311201007 后弯隆穿刺术 3114 14.体被系统
特殊填塞或 止血材料
含高频喷射通气呼吸机； 不含CO2监测，肺功能监 测 包括持续气道正压 （CPAP）、双水平气道正 压（BIPAP）
含抽气、抽液、注药 药物
含无创血压监测
含活检、刷检 含活检、刷检
次 次 次
每牙
每牙 每牙
小时
小时
次 小时 小时
次 次 次 次 次 次
E 310905001 腹腔穿刺术
指手工操作，含外观、镜 检
H 250103001 粪便常规
H 250103002 粪便隐血实验（OB）
H 250103002a 粪便隐血实验（OB）
H 250103002b 粪便隐血实验（OB）
250301 蛋白质测定
计价单位 项
项 项 项 项
次 项 项 项
H 250301001 血清总蛋白测定
项
H 250301002 血清白蛋白测定
D 210102015 数字化摄影（DR）
D 210102024 静脉泌尿系造影 D 210200009 临床操作的磁共振引导
220201 各部位一般B超检查 D 220201001 单脏器B超检查
D 220201002 B超常规检查
包括7×17小时
含数据采集、存贮、图象 显示
特殊检查和诊断、治疗及手术的告知程序
特殊检查和诊断、治疗及手术的告知程序（一）患者在医院就诊、检查、治疗享有知情权。
医师应尊重患者的合法权益，执行知情同意告知制度。
（二）在对患者初步诊断后要向患者进行病情告知，告知疾病特点及检查、治疗方法、后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意并签名后，方可实施。
（三）患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中详细记录，并向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任汇报。
（四）患者坚决拒绝接受应该施行的检查或治疗，则不可施行，但要患者或法定代理人在知情同意书上签字。
（五）在使用自费药品或进行收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗前，要如实告知患者，取得患者同意并签署自费项目或特殊检查、治疗知情同意书后方可进行。
（六）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。
主管医师应告知患者或法定代理人拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或法定代理人签署同意书手术、麻醉意见。
（七）进行输血以及其他特殊检查或治疗、特殊耗材前必须签署输血、特殊检查、特殊治疗及特殊耗材知情同意书。
主管医师应向患者及家属告知输血、特殊检查、特殊治疗、使用特殊耗材的相关情况，由患者及家属签署同意意见。
（八）患者死亡后，应向死亡患者家属告知进行尸体解剖病理检查的必要性，如死亡患者家属同意尸检，则联系相关部门进行尸检，并由患者或法定代理人签字同意，如死亡患者家属不同意尸检，也需要在知情同意书上签字确认。
（九）护理人员在进行重要护理操作前后如：应用静脉套管针注射、应用导尿术、应用保护性约束具、应用三腔二囊管、PICC等均要求按规定程序进行告知。
（十）履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医师或护士。
由主管医师负责向患者或法定代理人解释病情征得同意签字。
（十一）一般情况下，应由患者本人签字同意，特殊情况参照国家相关法律法规执行。
西安医疗保险门诊特殊病种操作规范
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。
（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。
（3）市或区县社保经办机构审批备案。
（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。
2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。
（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。
（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。
（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。
（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。
（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。
（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。
对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。
2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。
（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
特殊检查(治疗)
医疗机构名称特殊检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明。
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中、特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）、特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。
（2）、由于特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中的环境条件限制，再原有原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。
齐齐哈尔门诊特殊门诊费用报销流程详解
齐齐哈尔门诊特殊门诊费用报销流程详解下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!齐齐哈尔门诊特殊门诊费用报销流程详解在齐齐哈尔市，对于患有特定疾病需要长期治疗的市民，门诊特殊门诊费用的报销是一项重要的福利。
异地医保特殊门诊理流程
异地医保特殊门诊理流程
当我们在异地发生疾病需要看门诊时,可以参照以下流程规范进行理赔:
1. 选择异地就医。
在无法回本医疗服务地就医时,可以选择异地公立或指定医院门诊就诊。
2. 门诊就诊。
就医时务必提供本人的医保卡和身份证明,由医院出具详细的门诊明细单。
3. 诊断结论。
门诊诊断应有医生签名盖章的诊断结论。
如需要进行检查或治疗项目,应出具检验报告单或治疗细目。
4. 理赔申请。
就诊结束后7个工作日内,将门诊明细单和相关附件通过我们的理赔电子系统或邮件进行理赔申请。
5. 审核处理。
我们将于15个工作日内完成审核,将理赔结果以书面或短信方式告知您。
如有问题,可以致电或者来访咨询。
6. 理赔发放。
如理赔申请材料齐全且符合相关规定,我们将在5个工作日内完成理赔金额的发放。
以上仅为异地医保特殊门诊的常见理赔流程,具体是否能够实现全额赔付,还需具体根据您的医保范围和账户情况进行判断。
如有任何问题,请及时与我们联系。
医疗特殊检查文
医疗机构名称特殊检查（治疗）知情同意书姓名__性别__年龄__病区__床号__住院号_特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行_检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明。
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患_疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共_―_条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共__条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分。
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关于特殊检查、特殊治疗项目的规定
为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单
医务处
二〇一一年十一月二十七日
特殊检查、特殊治疗项目明细单
腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术
肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术
肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术
骨髓穿刺术鼻窦置换疗法
人工关节置换术颈内静脉穿刺术
股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术
骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术
气管切开术气管内插管术
呼吸机的临床应用支气管镜检查术
人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术
腹腔镜检查术子宫镜检查术
输卵管通液术诊断性刮宫术
经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术
烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术
体外震波碎石异体肾移植术
尿道扩张术烧伤清创植皮术、
肾脏自身移植术肝脏移植术
心脏移植术骨髓移植术
角膜移植术植皮术
腹膜透析腹水超滤回输
血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架
冠状动脉造影术食道电生理检查
射频消融术冠状动脉球囊扩张术
中心静脉压监测颈动脉有创血压监测
食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗
胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术
乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）
內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术
胆道取石三腔两囊管压迫止血
內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影
深静脉造影自体骨髓移植
下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗
彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图
24小时动态心动图 24小时动态血压
平板运动试验动力学监测
CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗
心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）
注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。