经鼻蝶垂体瘤切除术

经鼻蝶垂体瘤切除术

适应症：

病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应症包括：

1、垂体微腺瘤。

2、大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。

3、大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形未向鞍旁扩展。

禁忌症：

1、全身情况不能耐受手术者。

2、鼻咽及副鼻窦各种慢性炎症。

3、蝶窦气化不良如甲介型鼻窦。

4、肿瘤向鞍上明显扩展，而且呈哑铃状。

5、肿瘤向鞍旁、鞍后或前颅凹扩展。

6、病人及家属拒绝手术者。

术前准备：

1、内分泌检查：包括脑垂体各种内分泌激素的放免测定。

2、影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状扫描（对显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏）。

3药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3天补充激素，一般给予泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，一日3次口服，必要时可静点补充激素。大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐停2～4周，每日7.5mg。

4、术前一周用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前一天剪鼻毛。

麻醉与体位：

全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。患者平卧位，头后仰30o 。

操作方法及程序：

1、剥离鼻中隔黏膜：经鼻蝶入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒铺巾。切开分离左侧鼻中隔黏膜，分离出鼻中隔软骨上缘，安置显微镜下操作。同时分离鼻中隔软骨骨膜和鼻中隔黏膜，暴露左侧鼻中隔软骨直至其与骨性鼻中隔接合处，并使其与骨性鼻中隔分离，继续分离黏膜－骨膜层直至蝶窦前壁。

2、切除蝶窦前壁：牵开鼻中隔软骨，暴露蝶窦前壁，以充分显露鞍底为宜切除蝶窦前壁。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止入前颅凹。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极使其皱缩，以免不必要出血。

3、切开鞍底：鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。

4、切开鞍底硬膜：

先用细长穿刺针穿刺硬膜中心，以除外鞍内动脉瘤。尖刀十字切开硬膜，硬膜切开的范围应少于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。

5、肿瘤切除：较少微腺瘤生长于垂体前叶内，需在十字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除肿瘤或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器切除肿瘤，另外要防止蛛网膜破损。若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。

术后处理：术后第四天拔除填塞的油纱条。术后给予抗生素1周，给予地塞米松10～20mg/日，持续1周以后逐渐减量或改口服补充激素，一般不用甘露醇等脱水剂。有尿崩者应及时给予抗利尿激素治疗并注意调整水电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖改变。

注意事项：

1、尽可能充分暴露鞍底。

2、蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，防伤及前颅凹重要结构。

3、不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。

4、鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。

5、肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或痉挛严重。

6、对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）。

7、肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除肿瘤。

并发症：

1、损伤视神经和动眼神经等颅神经，或海绵窦内结构。

2、损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。

3、脑脊液漏。

4、鼻中隔穿孔。

5、出血/残留肿瘤肿胀。

6、垂体前叶功能不全。

7、尿崩。

8、鼻出血。

9、副鼻窦炎。