门诊统筹的按人头付费方式研究

门诊统筹的按人头付费方式研究

近年来医疗费用快速上涨是目前世界各国普遍面临的难题,人们对改进落后医保支付方式的呼声越来越强烈,对资本运用的控制能力已成为对医疗保险制度研究的重要领域,这也成为制度内容和技术安排调整的内在推动力。医疗保险支付方式对医疗费用的控制作用是较强的,这主要是由于支付方式本身所具有的经济功能所决定的,制度调整所带来的医疗行业运行环境的转变,既是医保基金风

险管理的需要,同时也是支付体系自身现代化发展的客观需要。目前世界上绝大多数国家普遍通过调整医保基金支付范围、改变支付方式的做法来控制医疗费用。在新一轮的医疗卫生体制的改革中,政府已经越发意识到单纯依赖医保筹资数量的增加,无法满足日益增加的医疗卫生服务需求,正常的医疗市场体系的构建,必须要在强化市场经济主导作用的前提下,不断增加政策性干预的力度。

医保付费方式是医保制度运行过程中的关键环节。医疗保险基金可能处于筹资、运营和支付等多重风险之中,其中支付风险最大,支付管理工作是医保制度顺利运行中的不可或缺条件,那么医保支付制度中的风险预防也十分重要,对医疗

服务供方的付费行为是对医保制度负担医疗费和抵御患病风险作用的重要保障,故支付方式不同所带来的医疗费用支出额度、医疗资源的分配办法以及病人能够享有的服务品质都会发生变化。支付方式关系到了各主体的切身权益,对医保的影响作用巨大,故立足支付方式的研究很有必要且意义深远。为全面推进门诊统筹,《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)提出“门诊医疗费用的支付,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。

”在新医改方案要求积极探索的付费方式当中,总额预付早已遍及全国,按病种付费也在紧锣密鼓搞试点,但名列首位的按人头付费甚少被采用,即使有地区

进行了按人头付费方式改革的探索,但改革之路步履维艰,本研究旨在立足既有

的门诊统筹支付方式推行过程中遇到的问题,分析遭遇障碍的原因,为这一支付

方式的顺利推行提供一个可借鉴方案。本文共分为七章,第一章引言部分,提出研究背景及意义,对国内外研究现状进行综述,明确研究目的及内容,方法及路径,

并提出创新点与不足；第二章对门诊统筹的按人头付费方式相关概念进行界定并找到本研究研究分析立足的理论基础,在此基础上展开对这一问题的探究；第三

章分析了中国门诊统筹支付政策下的医疗保险支付方式,包括门诊统筹支付政策的基本特征、若干关键问题的阐述,接着对现存主要医疗保险供方支付方式进行了介绍并对不同支付方式的优劣进行对比分析,与此同时还对可能采用的混合支付方式模式做了探索性分析；第四章是对中国门诊统筹的按人头付费方式现状进行了深入剖析,首先从既有政策文件着手明确了门诊统筹按人头付费方式的政策现状,接着选取了这种支付方式改革推行的典型地区并分析其推行过程中的经验和不足,最后结合本研究前期实地调研收集的相关数据进行这一支付方式改革意向、改革具备条件以及改革效果等几个方面的实证分析,在结合对门诊统筹的按人头付费方式现状的定性与定量分析的基础上对其实施现状做了全面、深入的剖析；第五章首先立足门诊统筹按人头付费方式实施中遇到的问题给出了按人头付费方式的具体方案设计,接着立足宏观视角,结合这一支付方式自身的不足与推行中遇到的障碍提出在中国推行这种供方付费方式所需的内部机制与外部机制；第六章对国外典型国家门诊统筹按人头付费方式的具体做法进行了剖析,通过对其实施背景、变革历程以及可以存在的条件的分析,发掘其实践过程中的经验教训作为中国日后推行这一支付方式的有益借鉴；第七章在回顾前文研究的基础上提出结论,并对中国门诊统筹的按人头付费方式推行提出了政策建议,以确保这一支付政策科学、合理,同时照顾到参保患者、医疗服务机构以及医保部门三方的共同利益,最终实现医保基金的效率提升、医疗资源的优化利用以及约束医疗费用不合理增长的目的。