门诊统筹的按人头付费方式研究
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
按人头付费
医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法为贯彻落实《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。
特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。
有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。
由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件（一）优点：1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：1、区域内有足够的医疗服务资源。
在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。
医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。
如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
后DRG时代门诊医保付费方式的改革趋势
第二，可以在巩固住院DRG/DIP 付费改革基础上，借鉴先进的病例分组思想和基金点数化分配方法，进一步将门诊人头包干付费精细化。
已实施DRG －点数法改革的城市，可参照住院DRG 分组机理进行门诊病例分组，如按包干基金结合APG 点数法付费。
已实施DIP 付费改革的城市，可以将门诊统筹服务包和门慢门特病种的人头定额标准进行点数化，实施门诊人头点数法付费。
第三，若要保证门诊医疗服务的精准支付效果和基金使用效率，还需配套相关政策。
一是强化门诊基金预算管理，在区域总控基础上先建立分块总控机制，再实行门诊小总控机制。
二是普通门诊严格分级诊疗秩序，将患者就医行为基层定点化、首诊化，规范就医。
三是门诊慢病特病的支付标准循证化，按照地区疾病谱、临床路径、级别医疗机构诊疗成本等，做好每个病种的成本测算。
四是加强医疗机构的行为监管与绩效考核，依托定点协议管理，重点监控不按标准收治、不合理用药、过度检查、随意转诊、乱收费、增加患者负担等行为。
五是落实“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，特别要加大对基层医疗机构和医务人员的激励力度。
总之，门诊医保支付方式的改革趋势是人头化，但需要针对各类门诊服务特点，在总额预算基础上，对门诊统筹实行基层定点就医的供方人头付费，对门慢门特实行病种化的需方人头付费，有DRG/DIP 改革基础的地区可进一步推进门诊APG 点数法或门诊人头点数法付费。
但是，支付方式改革是个政策系统集成工程，需要跟进总额控制、定点管理、成本测算、行为监管、服务考核和激励机制等配套政策。
在国家医保局的统筹推进下，我国住院医疗服务的医保付费方式改革基本定型，三种DRG付费形态（单病种/DIP/DRG ）在全国逐步铺开，改革成绩显著。
但是进入到后DRG 时代，随着DRG/DIP 付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移，以及门诊共济保障机制推行后可能带来的门诊费用激增等问题出现，医保在基金支付和监督管理方面的压力会增加。
(整理)济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知济人社发（2014）180号各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区社会保障局，各有关单位：根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》，制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人力资源和社会保障局2014年11月30日济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第五条参保人的门诊规定病种治疗费用以及大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）筹资标准为：大学生每人每年50 元，少年儿童、成年居民（以下简称参保居民）每人每年40 元。
资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算。
参保人个人不缴纳普通门诊统筹费用。
第七条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
已参加居民基本医疗保险并足额缴费的参保人，在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，均可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。
第八条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额400元、参保居民最高支付限额300元。
第九条大学生普通门诊统筹不设起付标准。
在一个医疗年度内，大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40%。
按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨
按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨伴随着我国医疗费用的逐年上涨以及医改的逐渐深入，对医保付费方式的探索越来越受到重视。
本文主要探讨在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费制度，通过对其必要性、可行性、可能存在的问题、国内外经验及相关配套政策进行分析，旨为在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费提供依据。
标签：社区医疗卫生机构；门诊；按人头付费；支付方式随着社会经济的发展和医疗卫生保障水平的提高，我国的医疗费用在逐年上涨，医疗保险基金支出过快增长的压力也日趋显现。
在医疗费用大幅增长的背景下，门诊费用增长尤为明显，给医保部门带来沉重的负担。
付费制度应当具有能够改善医疗卫生服务的公平性、提高效率、降低医疗费用的作用“J。
目前我国的医疗付费方式仍以按项目付费为主，这是一种后付制，其特点是在医疗机构提供服务后，医保机构按照既定的价格和实际服务数量，向医疗机构支付费用，是一种刺激消费，也是目前我国医疗费用快速增长的主要原因。
人社部于2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出要积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付，其特点是医保机构根据与医疗机构预先约定的付费标准向医疗机构付费，旨在控制医疗费用过快增长、提高医疗质量，切实解决看病贵、看病难等问题。
按人头付费是一种预付制，即医保部门在对医疗卫生机构进行评估后，根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据，计算出人均定额标准，同时根据该医疗机构的收支情况，以收定支，确定年度医疗机构总额预付额度，按时间（月/季/年）向医疗机构预先支付医疗费用，采用“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式。
这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制，其有助于增强医疗卫生机构的费用意识和经济责任，控制过度医疗，开展预防保健，促进医疗卫生机构之间的竞争从注重医疗收入的增长转向注重医疗成本的控制。
在我国大力发展社区卫生服务的背景下，积极探索社区医疗卫生机构门诊按人头付费是控制医疗费用过快增长、改善医疗质量的有效方法。
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
![人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见](https://img.taocdn.com/s3/m/fb279176f705cc175427097a.png)
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。
实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。
同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。
具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。
作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。
在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。
人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8472号建议的答复
⼈⼒资源社会保障部对⼗⼆届全国⼈⼤四次会议第8472号建议的答复⽂号：⼈社建字[2016]5号颁布⽇期：2016-08-25执⾏⽇期：2016-08-25时效性：现⾏有效效⼒级别：⾏政法规你们提出的关于加快完善医保付费⽅式推进深化分级诊疗改⾰的建议收悉，经商卫⽣计⽣委，现答复如下：⼀、关于医保付费总额控制针对近年来我国医疗科技⾼速发展、医疗费⽤快速攀升、医疗服务⾏为不尽规范等实际情况，为更好地保障参保⼈员权益、控制医疗费⽤不合理增长和促进医疗机构健康发展，党中央、国务院在深化医药卫⽣体制改⾰中对“完善基本医疗保险⽀付制度”进⾏了总体部署。
新医改⽂件明确提出要加快基本医疗保障制度建设，在不断扩⼤覆盖⾯、提⾼保障⽔平的同时，还要提⾼基本医疗保障管理服务⽔平，进⼀步完善基本医疗保险⽀付制度，建⽴激励与惩戒并重的有效约束机制。
为此，我部按照党中央、国务院要求，明确了付费⽅式改⾰的⽬标路径，以医保付费总额控制为基础，探索按⼈头付费、按病种付费、按病种分组（DRGs）付费等办法。
2012年，我部⼜会同财政部、原卫⽣部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（⼈社部发〔2012〕70号，以下简称《意见》），进⼀步明确总额控制的⼯作⽅法，提出⽤两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制⼯作。
主要思路是结合医疗保险基⾦收⽀预算管理，合理确定统筹地区总额控制⽬标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫⽣机构与医院双向转诊要求，将总额控制⽬标细化分解到各级各类定点医疗机构。
具体细化分解指标时以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费⽤发⽣情况为基础，将统筹地区年度总额控制⽬标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的⾸诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费⽤进⼀步细化落实到各定点医疗机构。
按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别⽀付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫⽣机构的指标占有合理⽐重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫⽣机构与医院双向转诊制度的建⽴，⽀持合理有序就医格局的形成。
医学专题医保支付方式探讨
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。 在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提 纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 等级系数
基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法
基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法是指医保机构将医疗服务提供者的费用按照参保人口数进行统一的预付费管理的方式。
1. 实行机构定额管理。
根据参保人口数和各参保人口的年龄结构，医保机构对各医疗服务机构设定合理的定额。
各医疗服务机构根据定额进行报销或结算，确保医疗服务机构的经营和发展。
2. 严格控制费用增长。
医保机构对医疗服务机构的定额进行严格监督和控制，确保医疗服务机构的费用不超过定额的范围。
对于超过定额的费用，医保机构可以予以追回或者通过其他方式进行补偿。
3. 引入差异化支付机制。
根据不同类型的医疗服务机构和服务内容的差异，医保机构可以对其定额进行调整，以反映不同医疗服务的实际成本。
同时，医保机构还可以根据医疗服务机构的质量和效率进行额外的奖励或扣减。
4. 加强信息化管理。
医保机构和医疗服务机构之间建立健全的信息化系统，实现费用的电子化结算和监管。
通过实时的数据交流和共享，医保机构可以更好地监控和管理医疗服务机构的费用，提高管理效率。
5. 加强社会监督。
医保机构应当积极主动地向社会公开有关医疗服务机构的费用管理信息，接受社会各界的监督和评价。
同时，医保机构还可以借助第三方机构进行费用管理评估，确保管理的公平和透明。
基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法可以使医疗服务机构在提供医疗服务的同时，能够合理控制费用，并且提高服务质量和效率。
这种管理办法既能够保障参保人的基本医疗需求，又能够维护医保基金的可持续发展。
同时，通过加强信息化管理和社会监督，还可以防止患者费用被恶意虚高或滥用医疗资源的情况发生。
总体来说，基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法有利于提高医疗服务的可及性、公平性和效能性，推动医疗保险制度的健康发展。
基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法的实施，对于保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗服务质量、效率和公平性具有重要意义。
首先，该管理办法能够确保医疗服务机构的经营和发展。
医药生物：门诊共济机制与个人医保账户改革：符合预期，靴子落地
证券研究报告 | 行业点评2020年08月27日医药生物门诊共济机制与个人医保账户改革：符合预期，靴子落地事件：医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。
《征求意见稿》主要措施和内容包括增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等五项。
重点内容解析：1、首先，政策的改革路径是符合预期的。
2月25日，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提到“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险账户，建立健全门诊共济保障制度”，因此这次的文件就是此前思路的落地。
2、门诊纳入统筹，支付比例50%起步。
征求意见稿提出“建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
”我们认为，随着门诊统筹基金支付的加强，将减少入院需求，利于分级诊疗政策的推进。
3、个人医保账户改革，支付范围扩大，个人缴纳部分不变，单位缴纳部分全归统筹。
过去是个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户，改革后则是保留个人缴费部分，但单位缴费的部分全部纳入统筹，这个与市场所预期的比例变化相符。
同时，值得注意的是，个人账户的使用范围扩大了，保留了门诊付费、药店买药买耗材的用途，同时由职工本人扩大到支付职工配偶、父母、子女的费用，同时还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
具体影响测算下，现有个人医保账户结余能维持4年左右的过渡期。
2019年个人医保账户结余8426亿元，19年收入5840亿元，支出4724亿元。
假设以征求意见稿所提到的调整，那么对应的19年个人账户收入在3074亿元左右（原来为个人2%+单位6%的30%，即3.8%，调整后为2%），缺口在1650亿/年左右，即使考虑到增长，在假设支出结构不变的情况下，现有结余能维持4年左右的过渡期。
主要付费方式及比较
主要付费方式及比较一、按项目付费传统方式优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务二、按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次三、按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大四、按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人五、总额预算优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人六、按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式小结每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管。
一、我国付费方式现状医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展，一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统二、推进付费方式改革的任务目标：1、结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费2、建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度三、改革原则1、保障基本。
2、建立机制。
按人头付费
医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法为贯彻落实《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。
特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。
有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。
由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件（一）优点：1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：1、区域内有足够的医疗服务资源。
在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。
医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。
如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险防范研究
城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险防范研究一、引言城镇居民医疗保险门诊统筹是我国医疗保障体系的重要组成部分，旨在减轻居民门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平。
然而，在实际运行过程中，道德风险问题逐渐凸显，给医保基金的安全和可持续性带来了挑战。
因此，深入研究城镇居民医疗保险门诊统筹中的道德风险，并采取有效的防范措施，具有重要的现实意义。
二、城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险的表现形式（一）过度医疗参保居民可能会因为医保报销而过度利用医疗服务，如频繁就医、要求不必要的检查和治疗等。
这种行为不仅增加了医疗资源的浪费，也加重了医保基金的支付压力。
（二）医患合谋部分医疗机构和医生为了追求经济利益，可能会与参保居民合谋，开具虚假的医疗处方、病历等，骗取医保基金。
（三）冒名顶替有些未参保人员可能会冒用参保居民的身份信息就医，享受医保报销待遇，从而导致医保基金的流失。
（四）药品滥用参保居民可能会过度依赖医保报销的药品，不遵循医嘱，随意用药，甚至将药品转卖他人，造成药品资源的浪费和医保基金的不合理支出。
三、城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险产生的原因（一）信息不对称医保经办机构与医疗机构、参保居民之间存在信息不对称，难以全面掌握医疗服务的真实需求和提供情况，这为道德风险的产生提供了空间。
（二）利益驱动医疗机构的经济利益与医疗服务的提供量挂钩，医生的收入也可能与处方金额、检查项目等相关，这种利益驱动机制容易导致过度医疗等道德风险行为。
（三）监管不力医保监管体系尚不健全，监管手段相对落后，对道德风险行为的发现和处罚力度不足，难以形成有效的威慑。
（四）参保居民的道德素质部分参保居民缺乏诚信意识和法律意识，为了个人利益而故意违反医保规定。
四、城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险的防范措施（一）完善医保信息系统建立统一、高效的医保信息平台，实现医保经办机构、医疗机构和参保居民之间的信息共享，减少信息不对称。
通过大数据分析等技术手段，实时监测医疗服务行为，及时发现异常情况。
公费医疗门诊项目实行“按人头付费”的效果评价
公费医疗门诊项目实行“按人头付费”的效果评价
杨伟;轩莉
【期刊名称】《中国卫生经济》
【年(卷),期】1999(018)012
【总页数】3页(P57-59)
【作者】杨伟;轩莉
【作者单位】上海市普沱区医疗保险办公室;上海市普沱区医疗保险办公室
【正文语种】中文
【中图分类】R197
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门诊统筹的按人头付费方式研究
近年来医疗费用快速上涨是目前世界各国普遍面临的难题,人们对改进落后医保支付方式的呼声越来越强烈,对资本运用的控制能力已成为对医疗保险制度研究的重要领域,这也成为制度内容和技术安排调整的内在推动力。
医疗保险支付方式对医疗费用的控制作用是较强的,这主要是由于支付方式本身所具有的经济功能所决定的,制度调整所带来的医疗行业运行环境的转变,既是医保基金风
险管理的需要,同时也是支付体系自身现代化发展的客观需要。
目前世界上绝大多数国家普遍通过调整医保基金支付范围、改变支付方式的做法来控制医疗费用。
在新一轮的医疗卫生体制的改革中,政府已经越发意识到单纯依赖医保筹资数量的增加,无法满足日益增加的医疗卫生服务需求,正常的医疗市场体系的构建,必须要在强化市场经济主导作用的前提下,不断增加政策性干预的力度。
医保付费方式是医保制度运行过程中的关键环节。
医疗保险基金可能处于筹资、运营和支付等多重风险之中,其中支付风险最大,支付管理工作是医保制度顺利运行中的不可或缺条件,那么医保支付制度中的风险预防也十分重要,对医疗
服务供方的付费行为是对医保制度负担医疗费和抵御患病风险作用的重要保障,故支付方式不同所带来的医疗费用支出额度、医疗资源的分配办法以及病人能够享有的服务品质都会发生变化。
支付方式关系到了各主体的切身权益,对医保的影响作用巨大,故立足支付方式的研究很有必要且意义深远。
为全面推进门诊统筹,《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)提出“门诊医疗费用的支付,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。
”在新医改方案要求积极探索的付费方式当中,总额预付早已遍及全国,按病种付费也在紧锣密鼓搞试点,但名列首位的按人头付费甚少被采用,即使有地区
进行了按人头付费方式改革的探索,但改革之路步履维艰,本研究旨在立足既有
的门诊统筹支付方式推行过程中遇到的问题,分析遭遇障碍的原因,为这一支付
方式的顺利推行提供一个可借鉴方案。
本文共分为七章,第一章引言部分,提出研究背景及意义,对国内外研究现状进行综述,明确研究目的及内容,方法及路径,
并提出创新点与不足；第二章对门诊统筹的按人头付费方式相关概念进行界定并找到本研究研究分析立足的理论基础,在此基础上展开对这一问题的探究；第三
章分析了中国门诊统筹支付政策下的医疗保险支付方式,包括门诊统筹支付政策的基本特征、若干关键问题的阐述,接着对现存主要医疗保险供方支付方式进行了介绍并对不同支付方式的优劣进行对比分析,与此同时还对可能采用的混合支付方式模式做了探索性分析；第四章是对中国门诊统筹的按人头付费方式现状进行了深入剖析,首先从既有政策文件着手明确了门诊统筹按人头付费方式的政策现状,接着选取了这种支付方式改革推行的典型地区并分析其推行过程中的经验和不足,最后结合本研究前期实地调研收集的相关数据进行这一支付方式改革意向、改革具备条件以及改革效果等几个方面的实证分析,在结合对门诊统筹的按人头付费方式现状的定性与定量分析的基础上对其实施现状做了全面、深入的剖析；第五章首先立足门诊统筹按人头付费方式实施中遇到的问题给出了按人头付费方式的具体方案设计,接着立足宏观视角,结合这一支付方式自身的不足与推行中遇到的障碍提出在中国推行这种供方付费方式所需的内部机制与外部机制；第六章对国外典型国家门诊统筹按人头付费方式的具体做法进行了剖析,通过对其实施背景、变革历程以及可以存在的条件的分析,发掘其实践过程中的经验教训作为中国日后推行这一支付方式的有益借鉴；第七章在回顾前文研究的基础上提出结论,并对中国门诊统筹的按人头付费方式推行提出了政策建议,以确保这一支付政策科学、合理,同时照顾到参保患者、医疗服务机构以及医保部门三方的共同利益,最终实现医保基金的效率提升、医疗资源的优化利用以及约束医疗费用不合理增长的目的。