城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法.doc

城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法

来源：孝人社发〔2011〕40号

第一条根据鄂人社发〔2011〕25号《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》文件精神，为进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，减轻城镇参保居民门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下统称居民医保门诊统筹）是指提取部分城镇居民基本医疗保险基金，对参加城镇居民基本医疗保险的居民（以下统称参保居民），在定点医疗机构发生的符合医疗保险相关规定的门诊费用，由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金和个人分担的制度。

第三条普通门诊统筹基金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，额度为城镇居民基本医疗保险基金的15%。门诊统筹基金单独建账、单独核算、单独管理。

第四条孝感市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行定点式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，引导参保居民选择基层医疗机构门诊就诊，合理利用卫生资源。

第五条凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，应本着“自愿、就近、便捷”的原则，自主选择一家二级或二级以下的医疗保险签约定点医疗机构，（下称定点医疗机构）填写《城镇居民基本医疗保险门诊医疗签约单》，定点医疗机构不得拒绝与参保居民签约。未成年人可由其监护人选择定点医疗机构，参保学生可由学校集中选择一家定点医疗机构。未与定点医疗机构签约或未在定点医疗机构就医的参保人员，不享受居民医疗保险门诊统筹待遇。

第六条参保居民与定点医疗机构的签约期至少为一个保险年度，如要重新选择门诊就诊医疗机构，可在每年办理续保手续时到原定点医疗机构注销后再办理新签约手续。未办理注销变更手续的，原定点医疗机构在下一年度继续生效。

第七条参保人员在定点医疗机构门诊就医享受以下待遇：参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围内50元起付标准以上的门诊医疗费用，按50%比例报销，每人累计报销限额为220元。低保对象在享受优惠减免后，再按上述规定报销。已实行基本药物制度的基层医疗卫生机构的一般诊疗费按相关规定执行。

第八条参保人员的门诊就医费用实行前台结算，定点医疗机构要保障网络的畅通。参保人员凭《城镇居民基本医疗保险门诊签约单》就医，定点医疗机构应将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构、打印医疗保险结算单，并按结算单收取患者个人自付部分费用，统筹报销部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第九条医疗保险经办机构根据定点医疗机构签约人数，每半年初按核定金额的40%预拨至定点医疗机构，余下20%在年底对各定点医疗机构进行考核后决算。

第十条定点医疗机构要坚持验证诊治制度，切实做到人证相符；坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。不得推诿病人，不得违规加重患者及基金负担。医疗保险经办机

构抽查门诊处方等病历资料，定点医疗机构应予以配合。

第十一条定点医疗机构违反居民医保有关管理规定，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消其定点资格；触犯法律的，要依法追究法律责任。医务人员违规操作造成医疗保险基金流失，情节严重的，依法追究相关法律责任。

第十二条对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，应追回骗取的医疗保险基金，并予以骗取医疗保险基金数二倍以上五倍以下的罚款。

第十三条医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医疗保险基金流失的，视其情节轻重给予相应的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十四条本办法由孝感市人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条本办法自2011年10月1日起施行。