茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法

《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》实施公告为了进一步完善城镇基本医疗保障制度，减轻本市市区参保人普通门诊医疗费用负担，茂名市劳动和社会保障局制定了《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》，经茂名市人民政府同意，从二0 一0 年四月一日起施行。

茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊定点医疗机构(自2010年4月1日起生效）
温馨提示：报销额（60%）会在门诊部当场结算冲减。

茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法(茂劳社[2010年]17号)
第一条为进一步完善城镇基本医疗保障制度，减轻本市市区参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发［2009］11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条普通门诊是指特定门诊项目及自行购药以外的门诊。

享受城镇职工基本医疗保险的人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险统筹待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。

第三条
参加本市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工（含国家机关、企事业单位职工，下同）、退休人员、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者（下称“参保人”）按本办法参加基本医疗保险普通门诊统筹。

第四条
基本医疗保险普通门诊统筹基金按以下标准及办法筹集：
（一）参加本市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，退休人员以上年本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金划转。

（二）在普通门诊统筹基金入不敷支时，先从普通门诊统筹基金结余中支付；仍不敷支时，从城镇职工基本医疗保险统筹基金当年结余或历年结余的基金中补足。

第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：
（一）参保人在定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构进行普通门诊治疗，属基本医疗保险规定范围的医疗费用,按每人每次不超过70元，每人每年350元的限额，按60%的
比例由统筹基金据实支付，每年限额当年有效。

参保人到非定点社区卫生服务机构或非定点基层医疗机构门诊的，按原渠道由医保个人账户IC卡支付，不列入普通门诊统筹基金支付。

（二）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受特定门诊项目门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

（三）办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹基金按每人每月17元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。

第六条
普通门诊统筹基金支付的费用，应当属于本省基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围，并符合基本医疗保险的相关规定。

在省公布普通门诊目录之前，参照城镇职工基本医疗保险目录执行。

目录范围以外的费用不列入普通门诊统筹基金支付及个人账户IC卡支付。

第七条参保人普通门诊就医按以下规定执行：
（一）我市门诊定点医疗机构由市劳动和社会保障局按职工医疗保险定点医疗机构的有关程序和标准，审查认定定点资格，由市社保经办机构确定并向社会公布。

（二）普通门诊定点医疗机构原则上选择社区卫生服务机构或基层医疗机构，并由市社保经办机构与之签定普通门诊服务协议，明确管理措施及权利义务。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第八条普通门诊基本医疗费用按规定自付部分、超费用单次限额和年限额的部分及超基本医疗保险目录部分，由参保人负责支付并直接与定点医疗机构结算；属于门诊统筹基金支付部分，定点医疗机构先予记账，再由社保经办机构与定点门诊机构结算。

第九条参保人凭个人医疗保险IC卡到定点医疗机构就诊。

市社保经办机构对参保人的参保缴费状态、实时住院或特殊门诊等情况进行识别，并对定点医疗机构每日门诊人次等状况进行信息采集，实行动态管理。

第十条市劳动和社会保障局及其社保经办机构对门诊定点机构和参保人执行医疗保险
政策及规定等情况进行不定期稽查、考核及定点资格年审，组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细资料。

如果发现违规行为，对违规的门诊定点机构申报的统筹费用按协议扣除，对违规的参保人按市医疗保险的有关规定严肃处理。

第十一条
不符合享受普通门诊统筹待遇条件，以各种方式骗取社会保险金的，由社会保险经办机构责令退还；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十二条普通门诊统筹的缴费标准或统筹待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同财政部门提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十三条普通门诊统筹基金纳入本市社会保障基金财政专户管理，并由市社保经办机构按本办法第四条规定的筹集标准从本市城镇职工基本医疗保险统筹基金中划转，单独列账，统一管理，统筹使用，任何单位和个人不得挪作它用。

第十四条定点医疗机构的普通门诊医疗费用实行备付金结算制度。

由市财政局从社保基金专户预拨一个月的备付金存入市社保经办机构“城镇职工基本医疗保险基金支出户”。

市社保经办机构按照应向门诊定点医疗机构支付的费用，于每月10日前向市财政局申请拔款。

市财政局在规定的工作时限内核实后将款划入市社保经办机构支出户。

第十五条本办法未作规定的其它问题，参照城镇职工基本医疗保险办法执行。

第十六条在实行城镇职工基本医疗保险市级统筹之前，各县（市）根据当地实际，自行决定是否执行本办法或参照本办法制定城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法。

第十七条
本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十八条
本办法自2010年4月1日起施行。

茂名市社保局城镇职工基本医疗普通门诊宣传册
一、什么是普通门诊统筹？
普通门诊是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人员在特定门诊项目及自行购药以外的门诊。

参保人员在门诊就医时，发生的符合普通门诊统筹的医疗费用，由普通门诊统筹基金按规定支付。

二、哪些人可以享受普通门诊统筹待遇？
参加茂名市区城镇职工基本医疗保险的在职职工(含国家机关、企事业单位职工)、退休人员、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者按规定参加基本医疗保险普通门诊统筹。

三、普通门诊统筹基金是怎么筹集的？
在职职工、个体工商户、自由职业者以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，按每人每月1%的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金划转建立。

四、参保人员享受普通门诊待遇有什么规定？
参保人员享受普通门诊待遇有以下规定：
1.定点就医。

参保人员若享受普通门诊统筹待遇，须到普通门诊统筹定点医疗机构凭医疗保险IC卡就医。

2.医疗费用目录管理。

参保人员就医时，属我省基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录，并符合基本医疗保险相关规定的医疗费用，方能纳入普通门诊统筹基金支付。

3.医疗费用限额管理。

参保人员就医时，属基本医疗保险普通门诊统筹规定范围的医疗费用，按每人每次不超过70元，每人每年350元的限额，按60%的比例由普通门诊统筹基金据实支付，每年限额当年有效。

办理长期异地就医的参保人员，由普通门诊统筹基金按每人每月17元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。

4.限额专户管理。

在每年1月1日零时将参保人员可享受的年限额划入其个人医疗保险IC卡普通门诊统筹帐户。

5.参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受特定门诊项目门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

6.参保人员到非普通门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医疗费用，不得列入普通门诊统筹基金支付，由其城镇职工基本医疗保险个人帐户自付或现金支付。

五、参保人员的普通门诊统筹医疗费用怎么结算？
参保人员定点就医发生的普通门诊统筹医疗费用结算方式有以下两种：
1.定点结算。

参保人员定点就医时发生的普通门诊医疗费用属门诊统筹基金支付部分，由定点医疗机构先予记账，再由茂名市社会保险基金管理局于普通门诊统筹定点医疗机构按规定结算；普通门诊单次限额和年限额的部分及超基本医疗保险目录部分，由参保人员负责支付并直接于定点医疗机构结算。

2.零星报销。

因参保人员缴费未到帐确认或POS机故障等问题，造成普通门诊统筹医疗费用不能定点结算时，可凭个人医疗保险IC卡、普通门诊统筹定点医疗机构门诊发票原件及门诊用药清单到茂名市社会保险基金管理医保科办理普通门诊统筹医疗费用报销。

六、普通门诊统筹限额与城镇职工基本医疗保险个人帐户金额有何区别？
1、普通门诊统筹限额当年有效，不可结转使用和继承，每年12月31日24时作清零处理；城镇职工基本医疗保险个人帐户金额归个人所有，可以结转使用和继承。

2、普通门诊统筹限额仅限于在普通门诊统筹定点医疗机构就医消费；城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药点刷医疗保险IC卡消费。

七、违反普通门诊统筹规定如何处罚？
不符合普通门诊统筹待遇条件，以各种方式骗取社会保险基金的，由茂名市社会保险基金管理局责令退还；情节严重的，由茂名市劳动和社会保障局按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任；违反日常监管规定的，按协议约定处理。

八、《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》何时施行？该办法自二0一0年四月一日起施行。