儿童、青少年社会心里评估

脑膜炎
哮喘
抽搐
头痛
意识不清
胃部问题
脑震荡
易出事故
头部受伤
贫血
昏厥
高血压或低血压
头晕
鼻窦问题
扁桃腺摘除
心脏问题
视觉问题
多动
听觉问题
其他疾病等等
耳痛
（请解释）：
孩子曾住过医院吗？
是
否
如果是，请解释。
年龄：
多长时间：
原因：
孩子等去看过医学专家吗？
是
否
年龄：
多长时间：
原因：
孩子曾服用，或者现在仍在服用处方药物吗？
3
4
5
6
根据其与患者的关系，列出有药物和或酒精滥用（合法或者不合法）、抑郁史、自我伤害行
为或法律问题的所有其他的大家庭的成员。
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
其他生活在家里的人（以及与他们的关系）:
(1)
(2)
(3)
家庭成员的健康情况：（除了患者）
姓名
与孩子的关系
疾病类型
发病时间 疾病持续时间
（1）
剖腹产
头部先出
臀部先出
有必要给婴儿输氧吗？
是
婴儿需要输血吗？
是
婴儿需要接受 X 光检查吗？
是
出生时婴儿的生理状况：
（如果是，请解释）厌食
是
外伤
是
其他并发症
是
在怀孕期间，母亲曾滥用酒精/药物吗？ 是
新生期：
易激惹
是
呕吐
是
困难呼吸
是
睡眠困难
是
惊厥
是
颤栗
是
急腹痛
是
正常体重
是
母乳喂养
是
发育里程碑
孩子在哪个年龄可以：
是
否
孩子有上学动机吗？
是
否
孩子曾经被停学或开除过吗？
是
否
学业成绩
上次成绩单的最高分数是多少？
上次成绩单的最低分数是多少？
最喜爱的科目是什么？
孩子参加课外活动吗？
是
否 （解释）
在学校，孩子有多少朋友：
许多
几个
没有
孩子的上学愿望如何？
退学
高中毕业
孩子在学校曾有什么特别测试吗？（如果是，结果是什么？）
心理测试：
年龄：
多长时间：
原因：
初级保健医师的姓名：
发育史
妊娠期——想要孩子吗？
是
否
计划要孩子吗？
是
否
正常怀孕吗？
是
否
怀孕期间母亲是否生病或者不适，请解释：
。
怀孕的时间和长度：
父母的支持与接纳：（解释）
出生情况：
生产时长： 小时
足月：
是
如果早产，多早：
如果难产，多晚：
顺产 否
难产
4
出生体重： 磅
盎司
分娩类型： 自然生产
恐惧症
解释： 这些问题发生多久了？（多少周、月、年）
目前是什么让你寻求帮助？ 感到问题： 你对孩子的预期是什么？
非常严重
严重
不严重
你愿意看到孩子哪些方面的变化？
你愿意看到自己哪方面的变化？
1
你愿意看到家庭哪方面的变化？
社会心理史
目前家庭情况：
母亲——与孩子的关系
职业
教育程度
出生地
父亲——与孩子的关系
儿童/青少年社会心理评估
身份信息
评估日期：
儿童姓名：
性别：（男）
（女）
出生日期
出生地
年龄
地址（街道和门牌号）
（城市）
（区）
（邮政编码）
电话
宗教（可选择）
教育（年级）
目前的学校
转介源：
我同意治疗师在治疗未成年患病儿童时，就所涉及的有关治疗问题、症状、行为以及
其他必要信息与医师/教师/等取得联系。
父母签名：
城市/区
入学时间（从—到—） 在该校上到几年级
5
小学 初中 高中
课程类型：
常规的
学习障碍矫正
情绪障碍矫正班
补习班
孩子跳过级吗？
是
否 留过级吗？
是
（如果是，是在什么时候，相对目前的年级水平跳了多少年？）
进阶学习班 否
孩子有特殊的学习困难吗？
是
否
孩子曾有家教老师或者其他特别帮助以辅导学业吗？
是
否
孩子正规地上学吗？
日期：
主诉
存在的问题：（对所有符合项打钩）
非常不开心
冲动
纵火
急躁
顽固
偷盗
发脾气
不顺从
说谎
退缩
幼稚
性困扰
做白日梦
算计别人
学业成绩
害怕
有破坏性
旷课
笨拙
遇到法律问题
尿床
多动
逃走
弄脏裤子
迟钝
自我毁损
进食问题
注意力短暂
头部重击
睡眠问题
不专心
摇摆
多病
缺乏主动性
怕羞
吸毒
不可信赖
古怪行为
酒精使用
同伴冲突
古怪想法
谈论自杀
（2） （3）
（4）
孩子的家庭成员中现在或者过去有无下列问题：
阅读
拼写
数学
言语 ，
如果是，请解释：
孩子的家庭有无下列既往史：
智力缺陷
癫痫
如果是，请解释：
先天缺陷
精神分裂
3
孩子健康信息： 注意孩子曾患有或者正在患有的全部健康问题：
患病年龄
患病年龄
高热
牙齿问题
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺炎
体重问题
流行性感冒
过敏性反应
脑炎
皮肤问题
是
否 职业测试：
有
列举孩子的特殊兴趣、爱好、技能：
上大学 没有
孩子曾被警察调查过吗？
孩子曾经上过少年法庭吗？
孩子曾有过缓刑吗？ 从到
是
是
是 原因
否（如果是，请解释）
否（如果是，请解释）
否 缓刑监督官
孩子曾经被雇佣过吗？ 工作
是
否
雇主
多长时间
6
职业
教育程度
宗教信仰
出生地
父母的婚姻史：
亲生父母：
如果孩子是被收养的： 收养源：
结婚 分居
何时 何时
原因与详情：
孩子首次出现在家里的年龄：
法律上收养的日期：
孩子给告知了什么？
生活安排：
在孩子的生活中搬家的次数
目前的家：
租房
买房
自有住房
公寓
孩子与其他人合用一个房间吗？
是
解释：
如果有的话，目前主要的家庭压力是什么？
做起来：
爬：
走：
坐：
讲单字：
说句子：
排尿训练：
排便训练：
断奶：
描述完成大小便训练的方式：
使用器械
否 否 否
否 否 否 否
否 否 否 否 否 否 否 否 否
早期社会发展： 与兄弟姐妹和同伴的关系：
独自玩耍 竞争性 领导角色 描述孩子特别的习惯、惧怕或者特性：
群体玩耍 合作性 随从者
教育史 学前
学校名称
家庭的收入来源是什么？
亲生母亲 年龄 宗教信仰 出生年月 亲生父亲 年龄 出生年月
年龄
地点
否
继母 继父
时期
2
兄弟姐妹：（如果是继父母关系的兄弟姐妹，请注明）
序号 姓名 年龄 性别 学校或职 目前年级 住 在 家 里 药 物 或 因 药 物
业
（ 是 或 酒精使 滥用接
否）
用 （ 是 受治疗
或否）
1
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