手术科室输血评估表
总医院临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血后评价制度《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。
一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血评估表》（手术或非手术科室），对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
1。
临床输血质量管理督查表
临床输血质量管理督查表临床输血质量管理督查表检查内容：输血风险告知评分细则：未使用新版输血治疗知情同意书：扣10分输血知情同意书无患方意见和签名：扣10分无输血治疗知情同意书：扣100分无患方签字人授权委托书：扣5分输血治疗知情同意书填写不完整，无见证人签名：扣3分改写：在进行输血治疗前，必须向患者告知输血的风险，并使用新版的输血治疗知情同意书，确保患方意见和签名都已经填写完整。
如果没有相关文件或填写不完整，将扣除相应的分数。
检查内容：输血申请及审核评分细则：输全血、大量输血、特殊用血未经审批：扣5分输血申请单不完整：无临床诊断扣2分，无孕、产史扣3分输血目的不明确：扣2分，无既往输血史扣3分血型Hb HCT血小板HBsAg缺一项扣2分申请用血医生无用血权限：扣20分输血申请医生与审核医生均为同一人者：扣10分改写：输血申请和审核必须规范，符合要求。
如果输全血、大量输血、特殊用血未经审批，或者输血申请单不完整，如无临床诊断、无孕、产史等，将扣除相应的分数。
同时，申请用血医生必须有用血权限，否则将扣除20分。
检查内容：输血护理操作与记录评分细则：无输血前核查记录：扣5分无输血前、中、后观察及记录：扣5分临床输血登记本记录内容遗漏、缺项、不及时：扣5分输血后血袋、一次性输血耗材保存记录不规范：扣5分改写：输血护理操作和记录必须规范，包括输血前核查记录、输血前、中、后的观察和记录，以及临床输血登记本的内容完整、准确、及时。
同时，输血后血袋、一次性输血耗材的保存记录也必须规范。
检查内容：输血指征把握及输血后疗效评估评分细则：输血指征不符合要求：扣100分病程记录中无输血前中后评估：扣5分无辅助检查报告单：扣5分无（非）手术科室输血评估表：扣5分无血型鉴定报告单：扣5分改写：输血指征必须符合要求，否则将扣除100分。
同时，病程记录必须包括输血前、中、后的评估，辅助检查报告单、输血评估表和血型鉴定报告单也必须完整。
医院临床用血评估评价表
科室 诊断 手术种类 输血前 时间 血液检 验 输血理 由 晶体液品种及用量 血液品种 胶体液品种及用量 血液品种 备注 患者姓名 体重(kg) 手术时间 Hb(g/L) Hct（%） Plt 性别 男 / 女 住院时间 年 月 日 时 PT(s) APTT(s) FIB 年龄 年 岁 / 月 月 病例号 日 时 输血史 ABO血型 Rh血型 有 / 无 备注
2、术前纠正贫血、较大手术估计失血量＞800ml以上，Hb可维持在602、术中出现不可控制渗血 80g/L之间。 □ 3、严重创伤合并感染、神经外手术、大量出血、高龄、依赖呼吸机患 血小板不合理输注理由： 者，Hb可维持在60-90g/L □ 红细胞不合理输注理由： 1、失血患者补液扩容前输红细胞 2、Hb＞90g/L 3、失血量＜20%自身血容量 新鲜冰冻血浆合理输注理由： 1、PT或APTT正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量≥自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用（5-8ml/kg） 新鲜冰冻血浆不合理输注理由： 1、无上述血浆输注指征 3、治疗低蛋白血症 5、用于补充营养 7、FFP量不足(＜10-15ml/kg) □ □ □ □ 2、用于扩容 4、与红细胞搭配输注 6、用于提高免疫力 8、促进伤口愈合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1、血小板>100×109/L 2、血小板50-100×109/L，无出血指征 3、申请量不足(一次性输注＜2.0×1011) 冷沉淀合理输注理由： 1、FIB＜0.8g/L 2、同新鲜冰冻血浆 冷沉淀不合理输注理由： 1、无上述输注理由 2、FIB＞0.8g/L 3、输量不足(＜1.5单位/10kg) 全血合理输注理由： 1、低血容量性休克
□ □ □
临床输血疗效评估记录表
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
输血岗位能力评估表
仪器设备故障应急方案掌握情况
理论考试（50分）
总成绩
说明：
1.输血岗位能力评估的目的是为了规范工作人员的操作习惯，加强输血理论知识的掌握，频度：每年一次。
2.输血岗位能力评估分理论和实践两部分，各占50%。实践操作包括标本的签收、输血申请单的规范填写检查、输血相容性检测的规范操作和结果判读、血库流程管理、血库质量体系文件和输血应急预案等掌握情况；理论检测内容包括：输血相关法规、技术规范、质量体系文件等。
3.能力评估标准：80分以上为合格，90分以上为优秀 ；80分以下为不合格，须重新培训考核。
输血岗位能力评估表
评估人员评估时间
项目类别
评估内容
姓名1
姓名2
姓名3
姓名4
标本与申请单（8分）
标本签收
输血申请单规范填写检查
检验过程、结果判读与报告审核（12分）
血型鉴定
不规则抗体检测
交叉配血
流程管理
（20分）
成份血申请流程
血液存储流程
血液发放流程
血袋回收及销毁流程
输血费用核对流程
血库制度掌握
输血应急方案
静脉输血评分表完整
静脉输血评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
静脉输血的评分标准
所在科室：手术室考生姓名：考核老师：考核成绩：
疗效评估
疗效评价简表
*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝ 0，晨僵时间60分钟＝ 50，晨僵时间120分钟或以上＝ 100。
+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。
++ASAS50、70: 与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。
附表：BASMI评分标准及测量标准：
评分标准：
测量标准：
简明损伤评分表
☐ISS把人体区域分为6个部分：
⏹（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；
⏹（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；
⏹（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；
⏹（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；
⏹（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；
⏹（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。
☐ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。
☐ISS分数范围: 0 ～75。
ISS评分<16 轻伤；
ISS评分≥16 重伤；
ISS评分≥25 危重伤，病死率极高。
当AIS为6时，则ISS自动确定为75分。
输血后评价模板
输血后评价模板一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：二、输血情况。
1. 输血前患者情况。
（1）患者病情描述。
（2）输血指征。
（3）血型及交叉配血结果。
2. 输血过程。
（1）输血前准备。
（2）输血过程中的监测。
（3）输血反应及处理。
3. 输血后患者情况。
（1）输血后患者病情变化。
（2）输血后观察指标。
（3）输血后疗效评价。
三、输血效果评价。
1. 术后患者症状改善情况。
2. 输血后患者体征变化。
3. 输血后实验室检查结果。
4. 输血后并发症情况。
四、医护人员评价。
1. 输血过程中的护理措施。
2. 输血效果评估。
3. 输血后护理及观察。
五、患者家属评价。
1. 对输血过程的满意度。
2. 对医护人员的评价。
3. 对患者康复情况的期望。
六、总结与建议。
1. 输血效果总结。
2. 对输血过程中存在的问题提出建议。
3. 对患者康复的预期及建议。
以上为输血后评价模板，希望各位医护人员在使用时能够根据实际情况进行相应的填写，并严格按照规范进行评价。
输血是一项重要的治疗手段，正确评价输血效果对患者的康复具有重要意义。
我们期待着每一位患者都能够得到最有效的治疗和最贴心的护理，让他们早日康复，重返健康的生活。
感谢各位医护人员的辛勤付出和对患者的关心与关爱。
祝愿每一位患者都能够顺利度过难关，早日康复！。
输血管理(医疗)自查评估表
科室医疗质控小组成员： 医疗输血质控员： 日期： 年 月 日
赣州市第五人民医院输血管理（医疗）自查评估表
科室：
评估项 评估标准 存在问题 改进措施 落实情况
①每次输血应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评价，用血后 输血前评估及 记录用血后疗效评价。②严格掌握输血适应症。成分输血率100% 达到要求。③ 输血前评估或检测指标100% 符合规范要求。④择期手术患者，对符合自体输血 用血后疗效评 患者，开展自体输血、围手术期血液保护输血技术。
价
输血制度
①熟悉掌握输血相关法律法规、规章制度，知晓率100%。②按照输血管理制度 要求，开展输血管理工作，实际工作与制度要求符合率100%。
①每次输血医嘱清晰、准确。②24小时必须有完整、详实的输血病程应符合规 范，包涵输血目的、输血指征、输注成份、不同输血方式的选择、血型和数量 输血医嘱与病 、输注过程观察情况、输注时间及结束时间、有无输血不良反应，有不良反应 时采取何处理措施与转归等、输注后疗效评价的描述等内容。③手术输血患者 历 其麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量和输血量要完整一 致，输血量和发血量一致。 ①申请输血应由主治医师逐项填写《输血申请单》，填写应完整、无误（输血 前检查项、输血史、妊娠史、血型、病人基本信息等），上级医师核准签字， 申请单必须连同受血者标本同时送达输血科。②执行输血申请分级、审核及报 批制度。（急救用血除外）但用血后3天内补办手续。输血申请单审核率100%， 大量输血审核率100%。 ①经治医师应向患者或其家属说明输自体输血、同种异体血的利弊，不良反应
输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
输血检查表
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
三甲医院手术室输血查对制度执行督查表
4．输血前再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
5．输血结束后，再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
6．空血袋及时送输血科保留24小时，并登记
10分
备注：Biblioteka 1．资料来源包括4方面内容：（1）AN=Ask Nurse(询问护士)（2）O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录)（4）AP=Ask Patient（询问患者）
三甲医院手术室输血查对制度执行督查表
姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
1．巡回护士与输血科联系，将手术间、患者信息、输血申请量等告知输血科，并将输血申请单经传输通道送至输血科取血
10分
2．巡回护士核对手术通知单、交叉配血报告单、血袋、病历是否一致
10分
3．和麻醉医生共同核对检查
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
50分
（1）交叉配血报告单及血袋标签各项内容；血袋有无破损渗漏；血液颜色、质量是否正常
10分
（2）对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血液有效期及配血试验结果
10分
（3）核对后两人在《交叉配血报告单》上签全名
20分
（4）巡回护士将血袋上的血袋号分别粘贴在交叉配血报告单、输血登记本上，认真记录
临床输血评价表格
5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝ □
血小板
1、Plt ＜50×109/L □
2、术中出现不可控制渗血 □
3、术前预防性输注 □
1、Plt ＞100×109/L □
2、Plt在50--100×109/L，无出血 □
3、输注剂量不足 □
冷沉淀
1、血友病A或血管性血友病（vWD） □
血液品种和剂量
输血前用药
红细胞
血浆
血小板
冷沉淀
其它
有/无
品名与剂量
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
输血指针掌握情况（评价指标）
血液品种
合理用血理由
不合理用血理由
红细胞
1、Hb ＜70g/L □
2、Hb 70--100g/L有体征 □
3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 □
4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 □
1、Fig ＞1.0g/L □
2、Fig ＞0.8g/L，无出血 □
3、剂量不足 □
全 血
1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克 □
2、全血置换 □
无临床适应症 □
评价结果
合理 □ 部分合理 □ 不合理 □
评估建议：
输血前用药
有 / 无
被评估科室主任签字
评估人员签字：
实验室
指标
检测时间
Hb
Hct
PLt
PT
APTT
FiB
病程记录
输血记录与输血理由
输 血 时 间
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□提高红细胞携氧能力 □纠正凝血功能障碍
血液类型及 剂 量
□少白红细胞 □血浆 □血小板 □冷沉淀 其它：
Uml治疗量U
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应症状
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血 □
病史
摘要
血液
检验
时间Hb(g/L)来自HctPltPT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时间
血液品种
数量
时间
血液品种
数量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
医师签名：
年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
手术科室输血评估表
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血□造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时间
血液品种
数量
时间
血液品种
数量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现□
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%□
不合理输血理由：无上述理由□
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血□造血障碍
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍 □
4、紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、促进刀口愈合 □
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
或Hct＜0.22□
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由□
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
临床输血评估、评价表
临床诊断
输 血 史
□有 □无
输血前检验 指 标
ABO血型：型RhD血型：
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：