(医保) PPT课件
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医保知识PPT课件
5
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医保政策解读PPT课件
工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部 位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
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04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
医保课件_ppt课件
医院级别 起付标准（元） 报销比例（%）
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
医保课件ppt 模板
如何办理医保关系转移？
总结词
详细说明医保关系转移的条件、流程和 所需材料。
VS
详细描述
根据国家规定，当参保人员跨统筹地区就 业时，可以办理医保关系转移接续手续。 参保人员可以向转入地或转出地经办机构 提出转移申请，并提供有效身份证件、医 保电子凭证等材料，经审核通过后即可办 理转移手续。
如何报销生育医疗费用？
地方医保政策执行情况
评估地方医保政策的执行情况，分析政策落实中存在的问题和困难。
医保政策的发展趋势
医保政策改革方向
探讨医保政策的改革方向，分析未来政策发展的趋势和重点。
医保政策与医疗体系改革的关系
阐述医保政策与医疗体系改革的关系，分析医保政策在医疗体系改革中的作用和影响。
03
医保报销流程
医保报销的范围与标准
医保课件ppt 模板
目录
• 医保基础知识 • 医保政策解读 • 医保报销流程 • 医保常见问题解答 • 医保欺诈与防范
01
医保基础知识
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
医保的目的
为劳动者提供医疗保障，减轻医 疗负担，促进劳动力再生产。
总结词
明确生育医疗费用的报销范围、流程和标准 。
详细描述
参保女职工在生育或终止妊娠期间发生的医 疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费 、住院费、药费等，可以按照当地医保政策 规定进行报销。报销时需提供相关发票、费 用明细清单等材料，经审核通过后即可获得 报销。同时，不同地区的报销标准可能有所
不同，具体可咨询当地医保部ຫໍສະໝຸດ 。02医保政策解读
国家医保政策概述
(医保) PPT课件
医技诊疗类管理的主要政策
小肠镜检查(包括胶囊肠镜) 除上消化道及大肠外的消化道出血的诊断。 小肠占位性病变的诊断。 “胶囊”不支付。
临床诊疗类管理的主要政策
康复治疗 ④ 一个疾病过程的康复治疗支付原则上不超过90天，脑瘫按该项目限定支
付规定执行。对超过纳入医保的康复项目规定支付时限的患者，由具有 康复医学资质的医疗机构评估，经医保经办机构审核同意后，可适当延 长支付时间，原则上不超过3个月。
目录框架
组成部分
纳入方法
医疗服务项目
准
入
医用材料
法
分类管理 甲类 乙类
医疗服务目录总论
限定支付基本方法
1、疗程限制： 指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入支付范 围的次数或时间高限。
2、限额支付： 是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或 医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额
3、适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本 医疗保险支付范围。
医用材料部分的主要政策
相对应原则
1、属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材 料部分”，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保 险支付范围； 2、医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中 使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。
多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充
32 医保政策与管理
一、 医保管理模式 二、 <<药品目录>>政策 三、<<医疗服务目录>>政策 四、费用结算政策
目录框架
组成部分
纳入方法
分类管理
西药
准
甲类
入
药 品
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
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06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
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初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
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医保政策的主要内容及特点
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险