腹腔感染抗菌药物选择

单药 联合
头孢西丁，厄他培南，莫西 沙星，替加环素，替卡西 林/克拉维酸
头孢唑林，头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻肟，环丙沙 星，左氧氟沙星，联合甲 硝唑
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶， 环丙沙星，左氧氟沙 星，联合甲硝唑
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 阿米卡星 磷霉素 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 庆大霉素
耐药 5.0 4.4 6.3 7.4 12.2 8.4 10.5 20.2 29.1 36.0
➢ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
➢ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ➢ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ➢ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
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社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
腹腔感染抗菌药物选择
腹腔感染
➢狭义
❖腹膜炎 ❖腹腔脓肿
➢广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
2
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细 菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等 浓度高的抗菌药物
➢ 约旦大学医院 1994－2007 年
➢ 250例胆汁培
17.20%
养阳性（20％）
29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8.
8
159株胆道感染病原菌分布
大肠埃希菌
31.5
G-杆菌
肠球菌
25.8
G＋球菌
假单胞菌
9.4
34%
混合感染>单一细菌感染
5
肺克地位上升
近20年，亚洲国家、 美国及欧洲相继报道 肺炎克雷伯菌超过大 肠埃希菌成为肝脓肿 最常见病原体
糖尿病人中往往K1型 多见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
铜绿假单胞菌
9.20%
屎肠球菌 金黄色葡萄球菌
8.20%
71.70%
4.40%
监测收集0.病00例% 数1为0.70402%例2，0.分00离% 出30的.0病0%原菌40为.0704%3株50.00%
杨启文等. 中华普通外科学文献(电子版). 2009, 3(5):427-33
16
总结：腹腔感染致病菌
12
继发性腹膜炎
❖多由空腔脏器破裂或穿孔引起 ❖由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 ❖下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
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腹腔内脓肿
14
各种腹腔感染主要致病菌
7.4/79.2%/18.4
20
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
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2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）
克雷伯菌
8.2
链球菌
6.3
66% 不动杆菌 3.1
0
Βιβλιοθήκη Baidu
10
20
30
40
2006.1~2008.6广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本
肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-280
9
胰腺炎继发细菌感染常见病原菌
➢ 细菌来源多为肠源性条件致病菌 ➢ 菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、
非发酵菌、厌氧菌 ➢ 与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见 ➢ 急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗
10
原发性腹膜炎
❖最常见于肝硬化患者 ❖肠源性革兰阴性菌感染最为常见
❖以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代 表的肠杆菌科细菌占60％以上
11
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
3. 除药物治疗之外，引流至关重要
3
如何经验性选择腹腔感染的 抗菌药物？
最可能的病原菌是什么？ 病原菌的耐药性如何？ 抗菌药物的组织渗透性？ 患者的病理生理、病情危重性？
4
肝脓肿常见病原菌
胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌
血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
➢ 患者边**，男，67岁，2014-2-28入院 ➢ 发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频
消融术后，糖尿病 ➢ 盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？
比阿培南7天
头孢他啶+ 左氧6天
头孢他啶+ 甲硝唑2天
18.1/89.7%/110 6.8/73.9%/31 8.4/81.5%/14.3
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腹腔感染控制不佳的高危预测因子
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
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临床病例
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
SIS&IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
国内腹腔感染流行病学调查
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
革兰阴性菌
23.30%
革兰阳性菌
10.20%
38.80%
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胆道感染常见病原菌
➢ 几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
➢ 肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且 反复培养阳性时，应考虑为致病菌
➢ 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌 占80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
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1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果