第十八章 肌肉疾病

临床表现为：①儿童、青少年或成人期发病，多在10—20岁，男女均可患病；②首发症状常为骨盆带肌肉萎缩，腰椎前凸，上楼困难，步态呈鸭步，下肢近端无力，上楼及从坐位站起困难；膝腱反射比踝反射早消失；以后肩胛带肌肉受累萎缩，抬臂困难．出现翼状肩胛；头面部肌肉一般不受累，有时可伴腓肠肌假性肥大；⑦病情进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力；④肌电图和肌活检均显示肌原性损害，cK、LDH等血清肌酶常显著增高，但通常低于Duchenne-型的水平，心电图正常。
6．眼肌型肌营养不怠症(Kik，h．Nevll盯型) 叉称慢性进行性核性眼肌麻痹，较为罕见．于青壮年起病；病变主要侵犯眼外肌，易误诊为重症肌无力o
7先天型肌营养不良症则在婴儿期起病。
【诊断及鉴别诊断】根据临床表现和遗传方式，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，配合肌电图、肌肉病理检查及血清肌酶测定，一般均能作出明确诊断。但应与下列疾病鉴别：
1．少年近端型脊髓性肌萎缩症属常染色体显性和隐性遗传。青少年起病，主要表现为四肢近端对称性肌萎缩，有肌束颤；肌电图为神经原性损害，肌肉病理为群组性萎缩，符合失神经支配；基因检测可发现染色体5q11．13上的SNN基因出现缺失、突变或移码等异常。
2．慢性多发性肌炎无遗传病史。病情进展较急性多发性肌炎缓慢；血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理改变符合肌炎的表现；皮质类固醇疗效较好；可资鉴别。
肌原纤维由许多纵向排列的含有收缩蛋白和调节蛋白的粗、细肌丝组成，粗肌丝含肌球蛋白(mv∞in)，细肌丝含肌动蛋白(actin)。这两种蛋白均为收缩蛋白。前者固定于肌节的暗带(A带)，后者一端固定于z线，另一端伸向暗带。z线两侧仅含细肌丝，称为明带(I带)。两条z线之间称为一个肌节。在静息状态下，细肌丝的两端相距较远；当收缩状态时，z线两侧的细肌丝向暗带滑动而使肌节缩短。调节蛋白包括原肌球蛋白(|topomyosin)、肌钙蛋白(troponin)和nebulin。在Ca¨作用下，上述收缩蛋白和调节蛋白完成肌肉的收缩和舒张，其所需能量来自ATP，由线粒体的氧化代谢过程提供。组织化学染色可将肌纤维分为I、II两型，前者富于氧化活动．后者富于糖酵解活动。
【治疗及预防】
l迄今为止尚无特效治疗。以一般支持疗法为主，如增加营养，适当锻炼，患者应尽
一293—可能从事日常活动，但应避免过劳，防止继发感染。
2．药物治疗可用①三磷酸腺苷、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、苯丙酸诺龙及中药等；②别嘌呤醇：治疗Duch洲e型可不同程度地改善临床症状、cK水平有所下降；可能由于防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解而缓解病情的进展；疗效以年龄小者为好，治疗过程中应定期检查白细胞，如白细胞低于3000则应停用；③国外报道长期服用小量强的松对延缓病情进展有一定的作用，但应注意激素的副作用；④人胚肌细胞注入治疗仅见短期效果；基因治疗正在研究中。
 第十八章肌肉疾病
(Myopathies)第一节概 述
肌肉疾病(㈣㈣la di orders)通常是指骨骼肌(横纹肌)疾病。骨骼肌是执行机体运动的主要器官，也是机体能量代谢的重要器官，人体共600多块肌肉，其重量约占成人体重的40％。骨骼肌是由数以千计的纵向排列的肌纤维聚集而成，肌纤维(肌细胞)为多核细胞，外被浆膜(肌膜，即肌细胞膜)，其外层为基膜。细胞核位于肌膜下沿纵向排列，其数目可多达数千。肌纤维的长度为数毫米至数厘米，直径在10—100ttm。肌纤维内含有肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列的纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。肌原纤维外被膜状网络，即肌浆内质网(sR)。肌膜每隔一定距离向内凹陷，形成横管(T管)，是细胞外和细胞内的肌浆内质网(SR)之间的联络通道。sR和T管在解剖上各自独立，但在功能上融合为膜系统。T管与sR之间的间隙含有蛋白结构的物质附着于sR，称之为结合脚，是ryanodine受体(RYR)，作用于SR释放CaH。横管与纵管交接处略扩大，称为终池，内含钙离子。
尽管肌纤维在解剖和生理上表现为独立单位，但疾病可能仅侵犯其中一部分，根据病程的特点和严重性，剩余部分也可能发生功能障碍或萎缩、变性或再生。尽管结构相同，并非所有的肌肉对疾病有同样的易感性，事实上，某一疾病不可能侵犯机体的所有肌肉。一些肌肉的实质性病变如各种肌营养不良和肌炎可直接损害肌原纤维；由于终板电位下降而引起的去极化阻断可见于周期性瘫痪；而膜电位不稳定则见于肌强直；线粒体肌病系因缺乏某些酶或载体不能进行正常的氧化代谢而使ATP生成障碍，影响肌肉的能量供应。即使病因不在神经、肌肉，如废用性肌萎缩，也可有II型肌纤维的选择性变性。以上各种原因导致的肌病均可表现肌无力。一290—第二节进行性肌营养不良症
进行性肌营养不良症(progreSSIV㈣scular dystrophy，PMD)是一组遗传性肌肉变性病，临床以缓慢进行性加重的对可累及心肌。根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、有无肌肉倔性肥大、病程及预后，可分为不同的临床类型。大多有家族史。
临床表现是：①患儿均为男性，多在3—5岁发病；起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能正常跑步．客易跌倒；肌无力白躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢；骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和股四头肌无力而登楼及蹲位站立困难，进而腰椎前凸；因盆带肌无力而走路时向两侧摇摆．呈典型鸭步；由仰卧站立时由于腹肌和髂腰肌的无力，患儿必须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能直立，称为Gower征(图18．1)。为本病的特征性表现；肩胛带肌肉也同时受累，举臂无力，因前锯肌和斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，称为翼状肩胛，当双臂前推时尤为明显；②一般四肢近端肌萎缩明显，双腓肠肌假性肥大见于90％患儿，是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大而肌力减弱，触之坚硬；假性肥大尚可见于臂肌、三角肌、冈下肌等；也可见轻度面肌无力，但发音、吞咽、眼肌运动不受累；由于脚尖走路而形成跟腱挛缩，一般至9—12岁患儿不能行走，要坐轮椅；由于功能废用而肘、膝挛缩；多数患儿心肌受累，少数患儿心肌受损严重可产生充血性心衰；约20岁时患者出现呼吸道症状，晚期病情加重需呼吸机支持；约l／3患儿智力发育迟缓。一般无消化道症状，少见的并发症为急性胃扩张；患者多在25—30岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病；@本型的病情是PMD中最严重的．其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比．即家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例．预后不良；④肌电图为典型肌原性损害．血清肌酸磷酸激酶(cK)、乳酸脱氢酶(LDH)、G01’、GPT和醛缩酶等可增高，尤其是cK显著增高，可达正常者的50倍以上；屎中肌酸增加，肌酐减少；心电图多数异常，表现为v．导联RS波幅增加，左前导联Q渡深而窄。
(2)现已应用基因诊断的方法检出DMD的病变基因携带者，对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查，如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产以防止患儿出生。第三节 周期性瘫痪
周期性瘫痪(periodic·paralysis)是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。由Carafe(1863)首先描述。临床上主要有三种类型：低钾型、高钾型和正常血钾型。以低钾型最多见，其中有部分病例合并甲状腺功能亢进，称为甲亢性周期性瘫痪。本节主要描述低钾型。
(2)Becker假肥大型肌营养不良症(Becker muscular dystrol3hy，BMD)：由Becker(1957)首先报告。比DMD少见，具有DMD必有的特征，如x连锁隐性遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、血清cK增高，EMG和肌肉病理呈肌病表现。与DMD不同点是发病年龄较晚(常在12岁以后)，病情进展速度慢(病程可达25年以上，20岁以后仍能行走)；多不伴有心肌受累或仅轻度受累，预后较好，又称良性型。
地{i舛卵#差五直建曲痔啊硅壁宣却创垫啼{让坠墒隹田毒卧病棚苴舟瞄al鼎曲一率约为l／3500活男婴，无地理或种族问明显差异。女性为基因携带者，所生男孩约50％发病，女孩患病者罕见；有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、血清cK增高等临床表现。患儿多呈明确家族性，另有l／3患儿由新的基因突变所致病。
4．眼咽型肌营养不良症由‘rayh。r(1915)首先描述，为常染色体显性遗传，也有散发病例。青年和成年发病，多在45岁以后；首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称；逐步出现轻度面肌力弱，咬肌无力和萎缩，吞咽困难，构音不清；cK正常或轻度升高。
5．远端型肌营养不良症(Go…型)由G．3wer(1902)首先报告，通常10一60岁之间起病，自肢端开始，主要影响手部和小腿肌肉，但较少见。
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也称为LaIldouzy．Dejerine型，是最常
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见的常染色体显性遗传的肌病，也有极少数散发病例。基因定位于常染色体4啷。
3．肢带型肌营养不良症(Hmbgirdle muscldar dystrophI髑)：也称为Ert'型。包含一组肌营养不良症的变异型，属常染色体显性或隐性遗传，散发病例也不少见。病变主要累及肢体近端。通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋白的自然结构等可将此型与其他类型肌营养不良症相区别。此病有Dys存在，无xp2l的突变。一般将不符合Duehenm型或Becker型、面肩肱型肌营养不良症诊断标准，但有肢带无力症状的患者包括在此组中。
【病因及发病机制】本组疾病的遗传方式不尽相同。其中假肥大型肌营养不良症(DMD)的病因学研究已有明确的结果。早在80年代初已确认DMD的基因位点在xdI染色体上，该基因是迄今发现的人类最大的基因，基因组长2 500kb，含有79个外显子，编码3685个氨基组成427个kD的抗肌萎缩蛋白((tystrol~，hin，Dys)，分布于骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面，起细胞支架作用，在维持肌纤维的完整性和抗牵拉方面发挥必不可少的功能。患者因基因缺陷(缺失或突变)而导致肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。此类患者无感觉障碍，肌电图无失神经支配表现，也投有代谢产物异常贮积的证据。