路政行政许可申请表

行政许可申请书

编号：

石家庄市交通运输局：

现向你单位申请穿越公路埋设管线行政许可，并提交如下申请材料：

1.申请人申请; [三份]

2.授权委托书;[ 三份]

3.被委托人身份证复印件; [三份]

4.委托人（申请人）身份证复印件; [三份]

5.委托人（申请人）法定单位身份证明复印件; [三份]

6.施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸[三份]

7.施工方案及安全保障措施。[三份]

8.路政许可申请表;[三份]

9.协议意向书；[三份]

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章）年月日

行政许可申请人名称/姓名：苏文杰职务：局长

委托代理人姓名：杨永军联系方式：

法定代表人/ 身份证号码：苏文杰/60610

工作单位：行唐县住房和城乡建设局电话：

住址：行唐县玉成大街邮编：050600

电子邮箱：

申请书

石家庄市交通运输局：

根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道（详见设计

文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。不妨碍第三方利害关系人利益。

请予审批。

行唐县住房和城乡建设局

年月日

授权委托书

委托单位：行唐县住房和城乡建设局

法定代表人：苏文杰职务：局长

受委托人姓名：杨永军

工作单位：行唐县住房和城乡建设局

委托事宜：委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。委托期限自2011 年 5 月 1 日至本事宜办理完毕。

委托人地址：行唐县玉成大街17号

电话：

邮编：050600

委托人（签章）：

路政许可申请表

申请单位（个人签章）：行唐县住房和城乡建设局

申请时间：年月日

填表须知

一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写，否则为无效审批。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时．还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料，以及市级交通部门的行业意见，否则不予审批。

三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，

申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可实施申请事项。

四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。

五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收

六、被许可人需要延续行政许可有效期的，应在许可有效期届满30日前提出申请。

七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。