3 新生儿窒息复苏技术

南京医科大学附属南京儿童医院贲晓明

一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据 WHO 1994 年的统计数字表明每年 500 万的新生儿死亡中约有 100 万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的 20%～30% 。2000 年全球 < 5 岁儿童死亡 1080 万 , 其中 < 28 天新生儿 390 万。在全球 <5 岁死亡数中 42 个发展中国家占 90% ，其中 33% (29%～36%) 为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位占 29%, 依次为早产儿 24%, 严重感染 24% 。

新生儿窒息，依然是当今引起婴儿死亡或影响儿童生存生长的主要因素，根据我国妇幼卫生监测的显示， 2000 年我国 5 岁以下的儿童前三位的死亡原因为肺炎，出生以后窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第二死因。在城市感染疾病得以控制以后出生窒息已成为第一位死亡原因。

新生儿窒息依然是当今引起婴儿死亡或影响儿童生存生长的主要因素,根据中国残联

等有关部门 2003 年底的一项抽样调查结果显示，每年新增 0 到 6 岁的残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中智力残疾占 54.2% ，智力残疾原因依次为，产时窒息，早产、宫内窘迫等相关的因素。

二、卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始

结合事实相关的卫生部新生儿复苏项目的培训已经拉开新的序幕。卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着复苏培训的全面开始，在这些复苏的流程和方法方面我国的新法复苏技术与国际新生儿复苏的指南所谓的 Neonatal Resuscitation Program Guidelines 实际上已经基本上接轨，相关的文章发表在 Circulation 在循环杂志的 2000 年的这篇文章上面。

卫生部新生儿复苏培训项目的启动，主要是将美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”，集合我们中国的具体情况，制定相关的一些执行复苏的一些相关的幻灯片、 VCD 等翻译成中文的资料作为本项目的培训教材和辅助资料。卫生部同时已经组织有关专家结合中国的国情编写是根据我国的新生儿窒息复苏的指南。

三、变更的新内容、新观点

新的复苏规则跟过去的复苏规则相比较，有一些基本的变化。教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：一方面变更的新内容或新观点主要表现在新生儿复苏的流程的流程的改变，更主要反映所谓的 ABCD 式的复苏的原则。 ABCD 主要是呼吸道的通畅，有效的呼吸、有效的循环和药物的管理这四个方面。在 ABCD 的四个 30 秒的顺序呈现复苏一个严重窒息的新生儿所经历的四个阶段，（A）通畅气道；（B) 提供正压人工呼吸 ( 气囊面罩或气管插管 ) ；(C) 施行胸外按压（D）注入肾上腺素。

在新的 ABCD 指南当中，第一个 30 秒要完成的内容叫快速评估，第二个是初步复苏，第三个所谓的再次评估。对于第一个 30 秒内要完成的内容，首先看看出生的时候羊水是不是清，呼吸有没有力或者哭声响不响，肌张力好不好，皮肤的颜色怎么样。这是第一个评估。如果说羊水是清的呼吸是好的，肌张力也是好的，皮肤的红润度也是好的，孩子应该来说进入正常的一个循环阶段，属于比较好的孩子，清理呼吸道以后，孩子应该说可以进入肠胃的护理阶段。

如果孩子羊水是有胎粪污染的，呼吸也不是很通畅，没有有效的呼吸或者哭声不畅的孩子，肌张力比较松软或者皮肤比较紫绀的孩子，对孩子我们可能要进入下一阶段的有效的复苏阶段初步的复苏阶段，初步的复苏阶段首先要保持正常的体温，把孩子表面首先擦干，擦干以后放在远红外床下面进行保暖，同时把孩子体位上一定要建立良好的体位。孩子的体位包括尽力的把头要下颌要稍微的抬起来，跟正常的麻醉体位差不多的体位，建立麻醉体位的时候要清理呼吸道，刺激他的有效的呼吸，必要时要供氧，这是我们第一个 30 秒内必须完成的阶段。

对于新生儿的快速的综合评价主要是出生时羊水是不是清，有没有有效的呼吸，小孩哭声响不响，肌张力怎么样？皮肤的颜色怎么样？或者胎龄评价是不是足月。如果小孩是足月的，进入我们常规的护理，保持体温到然后清理呼吸道，然后保持皮肤表面干燥就可以。

对于快速评价有没有胎粪污染，对于新生儿没有活跃的婴儿置气管的吸引胎粪目前看来是新的措施，过去认为对于没有活动的新生儿还是按照原有的方法进行一些常规的处理，对于有胎粪污染的孩子气管插管以后立即吸引胎粪这应该最主要的，有活力的主要表现为呼吸比较强，肌张力比较好，皮肤颜色是红润的，心率大于 100 次 / 分。这是表面是有活力的，如果说达不到这四个方面要求的，表明新生儿是没有活力的，应该立即开始置气管来吸引胎粪。

吸引后对孩子完成胎粪吸引以后可能要进行再评估，再评估主要评价呼吸、心跳和皮肤的颜色，过去我们医生认为呼吸、心跳和皮肤的颜色是根据过去所说的原则来进行，目前认为呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。

胎粪吸引：用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚 , 左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引， 3～5s 将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。

这张图就表明胎粪吸引示意图。我们一边吸一边拔导管的时候，一边压按压负压吸引器，负压吸引器只要按下去以后吸负压吸引开始，一边负压吸引开始的时候，一边把导管往外拔。胎粪吸引环节是非常重要的，如果说环节做的不好，以后经常可以把一些气管里面的胎粪捅到支气管里面去，这样子反而会加重我们临床症状的发生。

对于羊水有胎粪污染的孩子，产时应对鼻腔或咽口部进行吸引这是非常重要的原则，因为鼻腔部和咽口部的胎粪不进行吸引，我们用皮囊加压给氧的时候经常会把肾门口的一些胎粪挤压到支气管里面去，这样子反而会加重我们的临床症状。如果说吸出来的东西尽管比较稀薄，婴儿依然没有活力，没有建立有效的呼吸，没有建立有效的循环，皮肤的颜色依然还是比较紫，孩子我们依然要进行气管的吸引。通过复苏加 PRN 是什么意思？我们必要的时候还要进行皮囊加压给氧进行所谓的心肺复苏。

对于建立充分的通气首要的问题是关于空气和纯氧的问题，建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用 21 ％氧气的有效性；保留使用 100 ％氧气的建议；要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法；呼出 CO2 的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。