原因不明的发热(FUO)(北京协和医院)
[不明原因发热]不明原因发烧是癌症先
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[不明原因发热]不明原因发烧是癌症先不明原因发热(FUO)的病因诊断不明原因发热(FUO)的诺塞县病因诊断是一个未来学难题,有近10%的FUO病例始终不会明确病因。
FUO的定义; 发热待查（fever of unknown origin,FUO）大多沿用1961年Petersderf和Beeson提出的定义，即发热3周以上，体温（肛温）＞38.3℃，入院后1周仍无法明确指出诊断者。
定义3周以上是为了排除自限性病毒感染引起的发热；规定1周以上住院时间是为了能完成相应的各项检查。
1999年全国发热全市性疾病研讨会将FUO定义为：发热持续3周以上，体温＞38.5℃，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者发热的病理生理(一)体温的调节：机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。
前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而同时实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。
温度感受器分为相对湿度温觉感受器（兴奋时散热增艰?和冷觉感受器（兴奋时产热增艰?；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点体温调节学说来解释体温调节中枢对的的功能活动。
(二)致热原与发热的机制据现有的文献资料表明，除由甲状腺功用亢进(包括甲状腺危象)、剧烈酝动、惊厥或使得癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛头皮病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余皆所致的发热原因可能与致热原作用于体温调节中枢有关。
致热原(pyrogens)是一类能恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。
公司目前已知的概括致热原可概括为两类：1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原，不能经由血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用体细胞于体温调节中枢，引起发热。
不明原因发热FUO的病因诊断
不明原因发热（FUO）的病因诊断上海华山医院翁心华中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。
热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。
这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。
体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。
一、发热的病理生理(一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。
安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。
机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。
机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。
前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。
温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。
该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。
体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。
不明原因长期发热-FUO(发热待查)
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
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不明原因长期发热-FOU
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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不明原因长期发热-FOU
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
莫名其妙的发热是怎么回事
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生活常识分享莫名其妙的发热是怎么回事
导语：莫名其妙的发热是怎么回事？日常生活中俗称的无名热，在医学上称为不明原因发热(FUO)。
FUO是指体温超过38 3℃2～3周，住院检查一周以上仍
莫名其妙的发热是怎么回事？
日常生活中俗称的“无名热”，在医学上称为“不明原因发热(FUO)”。
FUO是指体温超过38.3℃2～3周，住院检查一周以上仍不能确诊原因的发热。
据专家介绍，FUO的诊断是一个世界性难题。
FUO可由多种疾病引起，常见的有：感染性疾病，约占所有FUO病例的50%，其中一半以上是由肺外结核引起，由于没有特异性的诊断方法，临床上确诊困难，有时需要通过试验性抗结核治疗来诊断。
试验性抗结核不是拿病人做试验，而是通过观察抗结核治疗的疗效来确定患者是否因结核感染引起的发热;病毒感染、细菌性心内膜炎和早期肝脓疡也是感染性发热的原因;自身免疫性疾病，约占FUO患病人数的10%～20%，几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热表现，且很多以发热为首发表现，并伴有关节痛、皮疹和多器官损害，需行标志性抗原检测才能确诊;血液系统肿瘤，约占FUO患病人数的10%～20%，多见于恶性淋巴瘤;另有约5%～10%的FUO病例不能明确诊断。
患者对“无名热”要引起重视，不可掉以轻心，当然也不必惊慌，对于急性细菌感染、病毒感染和器官移植术后、免疫功能低下引起的发热，采用中西医结合代表的方法进行治疗，能迅速降温，改善症状。
需要提醒的是，如果发热超过2～3周，门诊常规检查超过一周以上仍不能确诊的患者，就需要尽快到正规医院的感染科就诊。
不明原因发热诊治体会-PPT文档资料
肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS
Case 1（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变--激素治疗 后好转，停用后加重？ LA（+）
国内报道成人FUO病因
1湖南 （102例）
感染性疾病 51%
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
3上海 （168例）
54.8%
4北京PUMCH （110例）
52.7％ （结核46.6％）
5北京PUMCH （449例）
56.8％ （结核43.6％） 19.6％
结缔组织病
19.6％
10.3％
可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的
不明原因发热(FUO)的概念
体温多次>38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常 规实验室检查后病因仍未明。
Petersdorf and Beeson (1961)
发热是机体免疫机制的一部分，只是一 个症状medical sign，不是病因诊断
FUO病因可以多达140余种
Harrison’s Principles of Internal Medicine
三大主要病因：
感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化 道肿瘤, 转移癌
发热待查常见病因及其构成变迁
发热待查常见病因及其构成变迁医学论坛报2014-02-23发表评论分享文章作者：北京协和医院感染内科刘晓清发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。
还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。
因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。
不明原因发热（FUO，fever of unknown origin）又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。
北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。
我们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%（图1）。
图1北京协和医院2004-2010年间FUO病因构成图226年间北京协和医院FUO病因变迁图结合我科此前对1985-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO 病例进行的病因总结，我们绘制了26年间不明原因发热病因变迁图（图2），发表于《中华医学杂志英文版》（Chin medJ）2013年第5期。
综合我院26年间FUO病因变迁分析显示，感染性疾病、结缔组织病和其他疾病在FUO 病因构成中无显著变化，肿瘤性疾病所占比例明显降低（由16.9%降至7.9%），发热原因未明的比例显著增加（由10%升至20.1%）。
近年来国外文献中所报告的FUO诊断不明病例约占全部FUO病例的51%，也呈现明显上升趋势。
FUO患者诊断未明的比例呈上升趋势，分析原因可能是，随着CT和磁共振成像（MRI）等影像技术的普及，病原学培养技术的提高，新研发的血清学检测项目越来越多，以及聚合酶链式反应（PCR）技术在临床检测中的应用等等，常见疾病的确诊效率提高，而符合经典FUO定义的病例却越来越复杂。
原因不明发热(FUO)(北京协和医院)
国内报道成人FUO病因
感染性疾病 结缔组织病
1湖南 （102例）
51%
19.6％
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
10.3％
3上海 （168例）
54.8%
15.5％
4北京PUMCH （110例）
5北京PUMCH （449例）
52.7％
56.8％
（结核46.6％） （结核43.6％）
19.1％
感染
重复病原学 病毒血清学
TTE/TEE
LP
鼻窦
肿瘤
BM 内窥镜 骨扫描
LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影
活检（肌、颞A、肾）
第四十七页，共79页。
其它
伪热
药物热
甲亢
亚甲炎
…
FUO的预后
有循证医学证据表明：
对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如CRP，但对提示感染严重程 度有效（120非创伤病人）
第十九页，共79页。
淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用
淋巴细胞亚群数量
免疫功能评价
协助诊断作用
姓名： 病案号：？
白细胞
血淋巴细胞 Ｂ淋巴细胞 CD19+ 自然杀伤细胞 CD16+CD56+
Ｔ淋巴细胞 CD3+ Ｔ辅助细胞CD3+CD4+ Ｔ抑制／细胞毒细胞CD3+CD8+ CD4+CD28+/CD4+ CD8+CD28+/CD8+ CD8+DR+/CD8+
第八页，共79页。
7.3％
10.8％
国内100例儿童发热待查的临床分析
不明原因发热应考虑哪些因素
:不明原因发热应考虑哪些因素文/张伟山东省中医院肺病科主任医师三大主要原因感染如腹腔脓肿、骨髓炎、亚急性细菌性心膜炎、胆管系统感染、尿路感染、肺结核、钩端螺旋体病、立克次体感染等由细菌、病毒、真菌导致的感染。
肿瘤淋巴瘤、白血病、肾上腺样瘤（血沉加快）、肝癌（肺转移性肝癌）、心房黏液瘤等。
自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、Still病（成人发作不明原因发热或发热待查（FUO）需要满足以下三点：发热持续3周以上；体温超过38.39;住院3天未诊断的患者或3次门诊未诊断的患者。
持续3周以上的发热一般可以排除自限性病毒感染性疾病。
病毒感染虽不易诊断，但发热一般不超过3周。
如果体温超过38汇，还要注意排除那些体温调定点偏高、体温昼夜波动大的患者。
鉴于此，目前大多数FUO患者是作为门诊患者接受诊断1和治疗的。
因此，第三条标准已经修°改，包括'了门诊和住院患者。
在开出一系列复杂而昂贵的实验室检查前，医生必须找到患者符合FUO诊断标准的证据，其中最重要的是真正发热的证据。
首先，应该在每天早晨6点和下午6点为患者测体温，以排除体温昼夜波动的干扰。
其次，应该使用电子温度计，以排除伪热。
热型一般对确定病因没有帮助。
的幼年型类风湿关节炎）、过敏性血管炎、风湿性多肌痛，结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、亚急性甲状腺炎。
六个次要原因不明原因的肉芽肿性疾病该病常表现为发热、乏力和肝脏受累。
肝功能检查显示碱性磷酸酶轻度升高，肝活检显示肉芽肿。
局限性肠炎该病表现为持续发热，但患者一般没有胃肠道的主诉。
因此，一般建议消化道造影检查排除该病。
家族性地中海热顾名思义，这是一种经常性的腹腔浆膜炎为主要表现的遗传性疾病，此外它也能导致胸膜炎和心包炎。
家族史对诊断该病十分重要。
药物热是最常见的FUO的偶然因素，易引起药物热的药物有抗组胺药、巴比妥、苯丁酸氮芥、苯妥英钠、腓屈嗪、布洛芬、碘化物、甲基多巴、异烟脐、咲喃妥因、青霉素、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、水杨酸等。
不明原因发热病因分析及诊治体会
验和临床感染病杂志（电子版），２００９，３（4）：４２１鄄４２５. ［4］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2000：
8. ［5］ Ｍｏｕｒａｄ Ｏ，Ｐａｌｄａ Ｖ，Ｄｅｓｋｙ ＡＳ． Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ
ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｏｒｉｇｉｎ［J］． Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３， １６３：５４５鄄５５１． ［6］ Ｐａｔｅｌ，ＲＡ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＪＣ． Ｄｒｕｇ ｆｅｖｅｒ［J］． Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，２０１０， ３０：５７鄄６９．
不明原因发热病因构成变迁
裂
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二
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北京协和医院ＦＵＯ病因构成及其变迁
９９７例中最终得到明确诊断的７９７例，确诊率７９．９％。 病因包括感染性疾病４７９例（４８．Ｏ％）、结缔组织病１６８例 （１６．９％）、肿瘤性疾病７９例（７．９％）和其他疾病７ｌ例 （７．１％），虽经系统检查出院时仍未确诊者２００例
－诊断未明
图２国外文献报道不同年代不明原因发热病因构成 的变迁（４］
ＦＵＯ的诊断思路
ＦＵＯ是内科常见的疑难杂症之一，已知病因多达２００余 种，诊断较为困难。国内报道约１０％一１５％的病例诊断不 明，国外的一项荟萃分析报道，约２６％的病例诊断不明。矛 盾的是，虽然各种检测手段在增加，近年来诊断未明的ＦＵＯ 却越来越多。北京协和医院的数据和国外的文献报道均表 明，ＦＵＯ的病因构成中诊断不明的病例均呈上升趋势。其原 因可能是随着医疗水平的提高，例如ＣＴ和ＭＲＩ等先进影像 技术的普及、病原培养技术的提高、新研发的血清学检测项 目、聚合酶链反应（ＰＣＲ）技术的应用等，常见疾病确诊率也 有所提高，因此符合经典的ＦＵＯ定义的病例越来越复杂，导 致最终诊断未明的病例越来越多。 与国外文献报道的感染性疾病在不明原因发热中所占 比例逐渐减少（图２）不同的是，我们的ＦＵＯ病例中感染性 疾病仍是最主要、最常见的病因。在感染性疾病中，结核病 是最重要的病种，占感染性疾病的４５．３％，占ＦＵＯ总病例数 的２１．８％。其中肺外结核比例高达８５．７％。肺外结核包括 结核性浆膜炎、淋巴结结核、结核性脑膜炎、椎体结核等，还 有大量患者未发现明确感染部位。这些患者临床仅表现为 发热，部分患者有盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状，实验室 检查仅有ＥＳＲ、Ｃ反应蛋白等指标升高，初步排除其他疾病， 最终经诊断性抗结核治疗有效而确诊。我国是全球２２个结
长期发热的病因诊断方法_感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因
作者单位:北京协和医院(100730)专题笔谈长期发热的病因诊断方法文章编号:1005-2194(2000)11-0643-02感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因盛瑞媛中图分类号:R5 文献标识码:A 不明原因长期发热(fever of unknown origin, FUO),其定义为发热持续23周以上,体温≥3815℃,经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。
FUO的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。
感染仍是FUO最常见、最重要的原因。
根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占FUO病因的5217%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等,而结核病占感染性疾病的4616%,且以肺外结核居多(占结核病的2/3);其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO,值得注意。
近年来结核病有增多趋势,尤其是老年人,临床表现多种多样,很不典型。
结核病,特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂,在长期不明原因发热中占相当比重,应予重视。
详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索,抓住可疑阳性线索,一追到底是明确诊断的关键。
结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。
或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。
部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。
尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。
患者周围血白细胞计数可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。
然而,PPD试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。
其早期X 线胸片可正常,李龙芸等总结整理19531997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道,7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活检常有助诊断。
不明原因长期发热FUO
没有明确感染灶!!
泌尿生殖道结核
血型播散性结核
脊柱结核
一、感染性疾病
临床表现
结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午 后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、 盗汗与消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常 于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病 情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者 高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染 或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血 白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快， 结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并 不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线 胸片可正常）
一、感染性疾病
3、感染性心内膜炎
典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者 诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热 退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音与杂音 的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜 下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次 作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的 部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超 声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达90％—95％，明 显优于经体表二维超声心动图。
二、结缔组织病
常见的引起发热的结缔组织病有：
系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎
二、结缔组织病
结缔组织病发热的原因有： 1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染。 3、合并其它疾病
二、结缔组织病
一、感染性疾病
阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力
原因不明发热(FUO)临床诊疗分析
原因不明发热(FUO)临床诊疗分析余志谋;潘良凤【摘要】目的探究原因不明发热(FUO)患者的临床诊断方法和治疗方法.方法对收治的符合诊断标准的FUO患者进行问诊、查体、实验室检查、影像学检查、穿刺检查以及组织病理检查等手段,判断FUO患者病因,并对病因进行治疗以及支持治疗.结果 90例FUO患者经过各种检查明确诊断概率为94.4%,病因未明患者为5.6%,诊断病因中感染性疾病构成比最高为65.6%,其次为结缔组织病23.3%,、恶性肿瘤5.6%,,经过治疗后除一例肿瘤患者死亡其他发热情况均明显改善.结论 FUO 患者中最常见的是感染性疾病,其次是结缔组织病和恶性肿瘤,对绝大部分FUO患者可以经过各种检测方法确诊,确诊后治疗效果明显.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2012(018)001【总页数】2页(P75-76)【关键词】原因不明发热(FUO);诊断;治疗【作者】余志谋;潘良凤【作者单位】516700,广东省汕尾市陆河县人民医院;深圳市南山区蛇口人民医院蔚蓝海岸社康中心【正文语种】中文发热，在临床上指由于致热源的作用体温调定点上移而引起体温调节性的增高。
当发热经过医院详细的检查之后仍然不能确定发热病因即成为原因不明发热（FUO），原因不明发热（FUO）病因复杂，是内科一种常见的疑难杂症，我院对2008年1月～2011年6月收治的原因不明发热患者进行了回顾性分析，先将结果公布如下。
1 资料与方法1.1 一般资料我院在2008年1月～2011年6月期间，选择符合FUO诊断标准的患者共90例，其中男48例，女42例，年龄为2～76岁，平均年龄为（54.4±21.3）岁，病程21～45d，平均病程为（27.4±8.5）d。
患者临床症状明显，排除长期低热以及易于识别发热原因患者，排除有严重免疫功能障碍患者，排除院内感染患者。
1.2 诊断标准符合1998年全国发热感染性疾病会议的诊断[1]：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.5℃；③经病史询问、体检及常规实验室检查后仍不能明确诊断者；同时需满足以上3个条件才能诊断。
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1
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善用互联网
29岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血…
FUO的经验之谈
病例 1
女，32岁； 发热5月，加重3天； PNG治疗3天无效； WBC↑，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（－），血 培养（－）； 拟“成人Still病”予强的松治疗 入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治； 体检：心前区收缩期杂音 T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L；
相应检查 治疗、随诊
胸腹盆CT平扫＋增强 确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦
肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）
其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 …
FUO的预后
有循证医学证据表明：
12%-35%的FUO患者死于相关疾病 最主要的死亡原因为肿瘤 经全面检查病因始终不明的FUO患
者予后良好，可自发缓解，5年死亡 率3.2%
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
FUO患者的治疗
经验治疗的效果没有很好研究 病人情况允许，观察、检查，对症 处理 以下情况需要经验治疗
血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
Case 3（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史
结核
明确的结核病史 长期激素治疗
多系统损害
无菌性心内膜炎 肺部病变--激素治疗后
CNS表现符合结核
结核性心内膜炎 结核导致ARDS
好转，停用后加重？ LA（+）
Case 3（Con’t）重要发现
畏寒
寒战 血管 收缩 心率 加快 立毛肌 收缩
发热的基本概念
发热的病理生理机理
致热原 →单核-巨噬细胞→细胞因子 → 作用于下丘脑→合成 PGE2 →cAMP 释放→ 可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的
不明原因发热(FUO)的定义
感染性疾病 51%
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
3上海 （168例）
54.8%
4北京PUMCH （110例）
52.7％ （结核46.6％）
5北京PUMCH （449例）
56.8％ （结核43.6％） 19.6％
结缔组织病
19.6％
10.3％
15.5％
19.1％
恶性肿瘤
9.8%
17.9%
有趣的启示
美国医生中流传一个故事
--
”Sutton’s Law“
它告诉我们：医生为患者所做的检查， 其结果应当最有利于提示诊断，而不是 一大堆重复的常规试验。
FUO诊治小结
要有针对性，寻找有利于诊断的依 据。
”常规必有例外“，一切以病情需
要为中心。
病例 3
女，44岁 间断发热2月， Tmax38℃，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd Tmax升高至39℃ UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治 疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 全血细胞下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
免疫功能评价
血淋巴细胞 Ｂ淋巴细胞 CD19+ 自然杀伤细胞 CD16+CD56+
协助诊断作用
Ｔ淋巴细胞 CD3+ Ｔ辅助细胞CD3+CD4+ Ｔ抑制／细胞毒细胞CD3+CD8+ CD4+CD28+/CD4+ CD8+CD28+/CD8+ CD8+DR+/CD8+
TB-ELISpot
这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗
术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶 均见多个赘生物附着，最大10×12mm，脆，易碎，并 覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。 右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。
病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见 坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎 性渗出物、坏死物及菌落。
Case3-手术切除病理
病例1（Con’t）
UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向 右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生 物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉 高压（74mmHg）；
血培养：血链球菌；
先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟 沙星治疗3周无效；
08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；
病例1（Con’t）
降钙素原 PCT-Procalcitonin
是甲状腺C细胞产生的降钙素的前体 通常不释放入血,和严重感染相关的全身
反应有关
血中半衰期25~30小时 荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感
性及特异性为76%和70%.
对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如CRP，但对提示感染严 重程度有效（120非创伤病人）
经细致体检，发现颈部 0.8cm 大小淋巴结 3 个。虽 然血小板仅 2 万/ml，PT 18.9秒，仍进行了床旁活检， 病理报告为：T 细胞淋巴瘤
病例2骨髓涂片
病例 2 淋巴结病理 (低倍)
病例2 淋巴结病理 (高倍)
病例2 淋巴结病理 (CD3)
CD3
病例2的启示
病史、体检不仅要详细、全面，也
台湾的FUO病因
(C Chin et al, 2005)
三大主要病因：
感染
自身免疫性疾病
(10-20% )： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性 Principles of Internal Medicine 血管炎, 成人Still’sHarrison’s 病. 肿瘤性疾病 (5-10%)：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌
原对(患者)的T淋巴细胞释放γ-干扰素 的反应。可发现潜在的结核感染。
TB-ELISpot 原理示意图
TB-ELISpot 的临床意义
Chest 2007:1898-1906
PET（正电子发射扫描）
冠状面图像 双肺内多发结节，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5
PET的临床价值
体温多次>38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格
检查和常规实验室检查后病因 仍然未明。
Petersdorf and Beeson (1961)
Durack & Street 的分类与定义 (1991)
FUO的病因分类
和诊断步骤
国内报道成人FUO病因
1湖南 （102例）
14.3%
6.4％
6.5％
其它
9.8%
2.8%
6.0%
14.5％
7.0％
未明
1. 2. 3. 4. 5.
9.8%
14.7%
9.5%
7.3％
10.8％
《中国抗感染化疗杂志》 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 《中国实用内科杂志（临床版） 》 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 《 现代实用医学 》 2006（6）陈亮 , 黄小萍 《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛
病史和体格检查 （＋） 阳性发现 （－）
PUMCH简化流程
初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等） 阳性发现 （－） （＋）
相应检查 治疗、随诊
胸腹盆CT平扫＋增强 确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦
肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）
国内100例儿童发热待查的临床分析
﹤5岁（36例） 感染性疾病 29（80.5%） 结缔组织病 2（5.6％） 恶性肿瘤 1（2.8） 其它 1 （2.8） 未明 3（8.3%） ﹥5岁组（64例） 32（50%） 17（26.6％） 4（6.2%） 1 （1.6%） 10（15.6%）
<<小儿急救医学 >>2005（6）张斌 , 张晓洁
诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎 心内膜炎 ARDS？
例3的启示
部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌
结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，但高度怀疑感染者； 多系统受累病因不明者
病史和体格检查 （＋） 阳性发现 （－）
PUMCH简化流程
初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等） 阳性发现 （－） （＋）
(30-50%) 美国 “FUO病因可以多达140余种”
其它 (10-20%)：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25%
5年的病死率仅为3.2％
不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同
实用内科学 2010
引自：Harrison’s
Principles of Internal Medicine
发现病灶的敏感性很高， 但不能完全区分感染或肿 瘤。