急性肺栓塞的诊治与护理

急性肺栓塞的诊治与护理
肺栓塞(Pulimonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞，空气栓塞等。

肺血栓栓塞症为PE的最常见类型，占其中的绝大多数，通常所指称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

深静脉血栓(DVT)，是引起肺栓塞的血栓主要来源。

肺梗死（PI) 肺栓塞血流供应阻断而发生肺组织坏死者。

目前PTE的诊断正确率不断提高，但仍容易误诊或漏诊，大面积栓塞可致猝死。

[诊断要点]
1．有肺栓塞发生的高位因素：如高龄、肥胖、心脏病、肿瘤患者、妊娠与分娩、手术后、长期卧床、活动受限等。

2．症状在体位改变或用力等诱因后，突然发病。

呼吸困难为最重要的症状，与胸痛、咯血共称为肺栓塞三联征。

突发晕厥或休克，提示大面积肺栓塞，易致猝死。

3．体征呼吸急促、心动过速、紫绀、颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

肺部可闻及哮鸣音和/或细湿啰音。

严重者可出现血压下降甚至休克。

4．深静脉血栓下肢肿胀、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色
素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。

5．实验室检查
（1）血浆D －二聚体可作为筛查指标，若其含量低于500ug ／L，可基本除外急性PTE。

（2）心电图肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。

典型呈现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，III导出现Q／q波及T波倒置)。

（3）影像学典型呈楔形阴影，基底部接于胸膜，尖端对向肺门。

右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大。

可有少至中量胸腔积液征等。

螺旋CT血管造影能够发现段以上肺动脉内的栓子，是肺栓塞的确诊手段之一。

MRI、电子束CT亦有诊断价值。

（4）超声心动图表现为肺动脉高压，室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大。

（5）核素肺通气/灌注扫描通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常伴肺段或肺叶的灌注显象缺损，如临床症状典型，可确诊PE。

（6）肺动脉造影肺动脉造影是一有创检查，是肺栓塞诊断的“金标准”。

[治疗原则]
1．对高度疑诊或确诊PIE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。

要求绝对卧床，并保持大便道畅，以防止栓子再次脱落。

对于有焦虑、胸痛、发热、咳嗽等症状可给予
镇静、止痛、镇咳等相应的对症处理。

2．呼吸循环支持治疗。

3．溶栓治疗溶栓的时间窗一般定为14天以内，主要用于大面积肺栓塞。

常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。

4．抗凝治疗可有效防止血栓再形成和复发。

目前临床上常用的抗凝药物主要有，普通肝素(简称肝素)、低分子肝素和华发林。

一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。

5．手术和介人治疗
[预防性护理]
1、评估腿部有无血栓形成的指征
LDVT的临床表现
下肢肿胀、疼痛、伴有发热。

患者站立后有无下肢胀痛感，观察下肢循环情况，检查皮肤温度、颜色、感觉及水肿，浅静脉怒张，和肌肉有无深压痛及运动情况。

2、预防静脉血栓形成：
增加活动，减少血流淤滞：
卧床期间应定时变化体位和做下肢的主动和被动运动，尽早下床活动。

术后被动活动在病情允许，呼吸循环稳定的前提下，尽早开始患者的被动肢体活动。

主动活动指导患者行床上主动四肢肢体活动，鼓励患者床旁活
动，逐渐增加下床活动强度与频率。

长时间办公、会议，要注意定时（每隔2小时）起立活动，预防下肢深静脉血栓的发生。

避免血管损伤：
经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，避免患肢受压及患肢注射。

应用套管针，留置2条静脉通道一条为溶栓专用通道。

经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉。

预防性抗凝。

3、防止静脉血栓脱落：
绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，注意保暖，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。

下床活动后，应指导患者正确使用弹力绷带，或穿弹力袜，避免包扎过紧引起局部缺血或肢端水肿加重。

溶栓药治疗后一些不稳定静脉血栓易松动脱落，造成再次肺栓塞，故溶栓后患者应减少肢体活动，在翻身护理动作要轻柔不要用力加压。

为防止深静脉血栓脱落致肺栓塞，可以放置下腔静脉滤器。

加强饮食指导，说服患者戒烟。

告知患者进食高维生素、高纤维素，低脂高蛋白膳食，保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或如厕时必须告知护士，以防发生急性肺栓塞。

高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降
等异常情况，应立即报告医生，同时给予氧气吸人，监测生命体征，积极配合救治。

4、心理护理和宣教
重视高危人群的宣教。

讲解手术后发生DVT的病因，危险因素及后果，提高患者的警惕性。

讲解DVT常见的症状，及时发现LDVT 的发生，讲解DVT的预防方法，并加以正确指导。

做好血栓栓塞症患者的心理护理，消除恐惧，配合治疗。

[抗凝、溶栓治疗的护理]
1、抗凝、溶栓治疗前检查活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动是否正常、有无出血性疾病；
2、治疗过程中开始每日测APTT，用药后每天观察患肢色泽、温
度、感觉和脉搏强度。

3、静脉溶栓选患肢足背静脉或大隐静脉穿刺，在踝关节上用止血带或血压计袖带加压，20min后松绑5~10min。

在治疗时，要密切注意输液速度、压力大小、加压时间、皮肤颜色变化等。

溶栓药需用输液泵泵入保证药物匀速进入体内血压袖带应避开进行溶栓静脉通路的上肢。

4、用药后需严密观察出血倾向，溶栓后不宜过早下床活动，避免搬动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞。

5、抗凝、溶栓治疗的最常见并发症是出血，动、静脉穿刺和其他不必要的侵人性操作，拔针后局部应延长压迫时间。

不要挖鼻，剔牙，用软毛刷刷牙。

严密观察全身皮肤粘膜有无出血和紫癜，有无牙
眼出血、鼻出血、咯血、便血、血尿，自发性出血及手术部位的出血。

6、华法令预防和维持治疗抗凝药物，需要定期复查PT。

许多因影响华法林的代谢和作用效果，别嚷吟醇、胺碘酮、西咪替丁、奎丁可加强华法林的作用，巴比妥、皮质激素、口服孕药抑制其作用。

服药期间尽量不饮酒，饮食富含维生素K等，但应嘱病人避免在某一短时间内吃含有大量维生素K的深绿色蔬菜、动物内脏或大量水果，以免使PT值缩短，降低抗凝作用，导致血栓形成。

[出院指导]
患者出院前给予出院指导，如服用抗凝剂期间要定期复查凝血指标；怎样自我观察出血倾向；平时注意下肢运动，长时间乘坐飞机、汽车等要注意活动下肢，避免形成静脉内血栓；有下肢静脉病的患者，要及时治疗等。