手部肌腱损伤的处置

新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统 一于急症时做正规手术。
游离肌腱移植
游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修 复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。
游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖 肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。
掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱 的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联 合较多，常切取第2～3趾的伸肌腱。 跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍， 该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱 是否缺如，且位臵较深不易切取，现用者较少。 示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌 腱较短，一般可切取8cm。 指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。
肌腱愈合的组织学变化
第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱 细胞增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原 纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与 其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。 第四周为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周 围组织之间联系松弛，便于滑动。
屈肌腱分区及修复原则（一）
C0滑车位于A1、A2之间的狭窄区域，近端附着于掌指掌板，远端附 着于近节指骨底。 C1滑车近端附着于近节指骨中部，斜越A2远端，并在A2的远侧交叉， 交叉后的纤维主要附着于近指间关节掌板，部分纤维加入到指背腱膜 C3滑车的近端附着于中节指骨中部或底部，斜越A4滑车外侧，在外 侧束。 C2滑车位于A3和A4滑车之间，近侧端附着于近指间 关节掌板，远侧 端附着于中节指骨底。 A4滑车远端交叉，向远侧附着于远指间关节掌板和(或)中节指骨底。
Kessler缝合法
用双直针，涤纶丝 线(5-0)缝合。 此方法抗张力较强， 可用于腱鞘内肌腱 缝接，配合支具有 控制的早期被动活 动。
改良Kessler方法
在原方法的基础 上，肌腱缝合处 加缝一圈间断缝 合，以加强局部 抗张能力，并使 缝合处光滑平整。
Kleinert缝合法：
用3-0无创直针单丝线 缝合，缝合方法简便， 抗张力较强，对肌腱 断端血循环干扰少。 为了使断端缝接处平 滑，抗张性更好，在 周边间断缝合。
Bunnell缝合法：
用双直针涤纶单丝线 (3-0)缝合 此法操作复杂，缝合有 影响肌腱血循环作用， 现已基本不用。
“8”字缝合法
此方法操作简 便，肌腱缝合 处抗张力较弱。
抽出式钢丝法
选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌 腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合， 经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮 肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4 周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近 端将钢丝抽出。
A1滑车位于掌指关节部位，主要附着于掌指关节掌板，远端少部分纤维 附着于近节指骨底及外侧髁。 A2滑车位于近节指骨，附着于近节指骨的近端3/5～2/3部位，近侧部分 的纤维通常斜向近节指骨底外侧汇聚并附着。 A3滑车位于近侧指间关节部位，附着于近侧指间关节掌板。 A4滑车位于中节指骨，两侧附着于中节指骨上半段的远侧1/2。 A5滑车附着于远侧指间关节掌板。
手部肌腱损伤的处置
----柯城区人民医院骨科
手部肌肉与肌腱
手外在肌 前群肌： 浅层：桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌 深层：拇长屈肌、指深屈肌 后群肌： 浅层：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、 尺 侧腕伸肌 深层：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌
肌腱缝合要求
肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力， 并对肌腱断端血循环影响小。 遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时 间的暴露。 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合 线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。
肌腱缝合方法
一、肌腱端—端缝合法
适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。
屈肌腱分区及修复原则（二）
III区（手掌区）：腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘前的区域。 此 区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌， 它常能限制断腱回缩。
IV（系腕管区）：只缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱，吻合口不可再 同一平面，必须同时吻合正中神经。 V区（前臂区）:自肌腱起始部至腕管近侧端（前臂下1/3处）：肌腱
津下(Tsuge)缝合法：
单针圈形无创缝合线距 腱断端约1.0cm处横行 穿一针，出针后再套入 线圈内，拉紧索住少许 腱外膜及腱束。再将针 纵向穿入肌腱并从腱断 端偏掌侧处引出针线。 再穿入对侧断端，偏掌 侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使 肌腱断端对合，剪断其 中一根线，在出针处横 穿一针，与剪断线端打 结。
二、肌腱端-侧缝合法：
编织方法缝合
一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。
粗细直径不等的肌腱
直径相等的肌腱
鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植
肌腱止于骨上的缝合
肌腱缝合方法这么多种， 各有不同的优缺点，不管采用 哪种方法，应力求操作简便， 抗张力强，缝合对肌腱断端血 循环干扰少，缝合处平整光滑， 根据具体情况选择应用。
拇长屈肌腱
单羽肌 肌肉侧方的肌腱较长 可行“Zຫໍສະໝຸດ Baidu字延长以延伸肌腱
肌腱固定术
指深屈肌腱Ⅰ区断裂后远断端长于1cm，但近断端回 缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况 下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指 骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。
进展
自体肌腱的来源限制 异体肌腱移植的免疫排斥反应 碳纤维、硅橡胶和胶原纤维等达不到理想修复材料 应具备的不粘连、可吸收、无免疫排斥反应、可腱 化、有一定强度等条件。 碳纤维增强PGA 加胶原表面涂层与肌腱细胞体外培 养形成一种永久性的有生命活性的组织工程肌腱
Becker缝合法：
将肌腱断端剪成斜面，用5-0无 创伤单丝线，间断缝合。此法 抗张力较强，因缝合线较多， 肌腱端需重叠，肌腱长度受到 影响，适用于肌腱异位缝合。
埋入式缝合法：
用单针圈形无 创缝合线纵贯 缝合腱两端， 进针和出针处 的线圈均用“8” 字缝合固定， 大部分缝合线 嵌入肌腱内。
I区（深肌腱抵止区）：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远 至末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引 起远指间关节屈曲障碍。断裂后应争取早期修复，直接缝合断 端，若为抵止点1cm以内的断裂，可将腱端前移（切除远侧端， 将近断端重新附丽在止点）。 II 区（无人区、腱鞘屈）：从掌指关节至中节指骨中部，即 纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管 中。此区腱修复较困难，效果不够理想，一般应根据具体伤情 决定修复方法。如为锐器切割伤，应争取修补深浅屈肌腱及腱 鞘。如较为复杂的损伤，同时腱鞘有缺损的，一般只修复深肌 腱，切除浅肌腱，不修复腱鞘。
较多，粘连机会少，一般一期缝合，效果较好。但须注意避免吻 合口在同一平面，以减少粘连，必要时只缝合指深屈肌腱。

指伸肌腱分区
Ⅰ区：末节指骨背侧基底部至中央腱抵止点之间 Ⅱ区：中央腱止点至近节指骨中点 Ⅲ区：伸腱扩张部远侧缘至伸肌支持带远侧缘 Ⅳ区：伸肌支持带深面 Ⅴ区：伸肌支持带近侧缘至伸腱起始部。
肌腱修复的时机
24小时以内，原则上作一起修复。
肌腱修复的分期
一期肌腱修复：24小时内的肌腱缝合 延迟一期缝合：24小时至3周内的肌腱缝合 二期肌腱缝合：3周以上的肌腱修复
肌腱愈合的组织学变化
第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、 周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填， 由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生 长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细 胞至4~5天后开始生长。 第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架 由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱 纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二 周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。
指浅屈肌：移行为4根肌腱，分别止于示、中、环、小指中 节指骨底掌面两侧，屈曲近侧指间关节。 指深屈肌：在手指部穿过指浅屈肌腱两脚之间，止于远节指 骨底掌面。屈曲远侧指间关节
指伸肌：移行为四个肌腱，分别至示、中、环、小指。在掌 指关节处扩张形成指背腱膜（腱帽），分为中央束及两侧束， 中央束止于中节指骨底背面及关节囊，两侧束行至中节指骨 远端合并为终腱，止于远节指骨基底部背面。
Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法
改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方 法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线Kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双 Kessler加周边缝合能提高其强度。 Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修 复。 汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱 中难以实施。
手指屈肌腱鞘滑车系统
指屈肌腱鞘滑车系统(pulley system)是腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的 一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，具有约束指屈肌腱、 充分发挥其屈指功能的作用。 滑车系统由5个环形滑车(分别为A1、A2、A3、A4、A5滑车)，4个交叉滑 车(分别为C0、C1、C2、C3滑车)和1个掌腱膜滑车(palmar aponeurosis pulley,PA滑车)组成，各滑车在手指由近及远排列顺序为：PA、A1、C0、 A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5。
手内在肌

骨间肌 蚓状肌 鱼际肌： 小鱼际肌
肌腱损伤的治疗原则
1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广 泛损伤且严重污染者可做二期修复 2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要 有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。 3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并 使肌张力调节与休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引， 进行有限的自主练习。 4、选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。 5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修 复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。 6、应走直线，避免、拐弯、旋转及扭曲。 7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重滑车。 8、修复术后，应该适当制动。但同时强调主被动功能锻 炼，以利肌腱愈合的塑形并防止粘连。
改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈 合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则 将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干 扰较轻。 鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝 合法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘 的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低, 同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可 有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻 合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又 使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻 炼和减轻粘连。
肌腱吻合术的手功能恢复

第一期：手术后1周，主要为轻微被动活动 第二期：手术后2-3周，被动活动可适当加大幅度 第三期：手术后满3周，开始主动功能锻炼 若行肌腱松解者：术后24-48小时即可去除敷料，开 始手被动屈伸活动。开始锻炼时要用力。