呼吸道感染常见病原菌

CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果判定 无意义: 3. 无意义: ① 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） ② 多种病原菌少量生长 不符上述“确定” 有意义” ③ 不符上述“确定”和“有意义”条款
苛养菌
第一位 第二位 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
17－44岁 肺炎支原体 45－54岁 肺炎链球菌 >55岁 肺炎链球菌
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
我国苛养菌分离现状
未建立标本送检指南； 未建立标本送检指南； 送检标本与接种时间相隔太长； 送检标本与接种时间相隔太长； 不具备苛养菌分离的培养基； 不具备苛养菌分离的培养基； 培养环境； 无CO2培养环境； 不能辨别菌落； 不能辨别菌落； 无鉴别试剂
分类
隶属巴斯德菌科，嗜血杆菌属。
本菌属包括16个菌种，其中9个与临床有关
临床意义
嗜血杆菌存在于正常人上呼吸道。
可引起上呼吸道、泌尿道感染及脑膜炎、
菌血症等感染性疾病。
临床意义
流感嗜血杆菌： 常引起咽炎、中耳炎、肺炎、鼻炎、 脑膜炎、心包炎、骨髓炎等。
主要致病物质： 内毒素、荚膜、菌毛和酶类。
临床意义
社区获得性呼吸道感染的病原学
社区获得性呼吸道感染常见病原菌
3% 4% 7% 2% 12% 65% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 支厡体 嗜肺军团菌 病毒 其他 7%
其他致病菌包括：卡它莫拉菌、 其他致病菌包括：卡它莫拉菌、GNB、衣原体等 、
Adapted from Woodhead M.J Antimicrob Chemother .1994:34(suppl A):85-92
24.9
%R 01 (n=103) 30.2 英国 %R 92 (n=166) 5.6 %R 01 (n=87) 美国 20.7 *
%R 92 (n=125) 5.6 %R 01 (n=87) 20.7 *
耐青霉素的肺炎链球菌 （PRSP） PRSP）
1ug苯唑西林纸片筛选耐青霉素的肺炎链 球菌（PRSP）：
抑菌圈≥20mm为敏感，表示对其他相关 的ß-内酰胺类抗生素敏感
抑菌圈≤19mm作MIC
卡他布兰汉菌
分类： 莫拉菌属布兰汉亚属。该亚属包括
增菌培养
分离培养 巧克力琼脂 血液琼脂 35℃ 5~10%CO2 挑选可疑菌落
直接涂片染色 革兰阴性小杆菌多形性 初报
鉴定
分型 吲哚 、尿素酶、鸟氨酸脱羧酶（生物分型） 荚膜肿胀试验（荚膜多糖抗原分型）
菌落特征 菌体形态 卫星试验 X、V因子需求试验 报告
图 流感嗜血杆菌的检验程序
检验方法
（1）直接镜检：痰液、脓液、鼻咽分泌 物等标本可直接涂片，脑脊液离心取沉 淀物涂片，革兰染色镜检。如查见革兰 阴性短小杆菌，呈多形性，结合临床症 状，作初步诊断。
（2）分离培养：
将血液、脑脊液增菌培养后，转种巧克力琼 脂和血琼脂培养基，其他标本可直接划线接种于 巧克力琼脂和血琼脂培养基，经35℃培养18～ 24h，根据菌落特征、菌体形态、溶血情况、卫 星试验、X和V因子需求试验定种，再作生化试 验和荚膜肿胀试验分型。
卫星试验：
挑取可疑菌落，密集划线接种于兔血琼脂 平板和M.H琼脂平板上，再将金黄色葡萄球菌 பைடு நூலகம்种于培养基上，35℃，培养18～24h，如见 金黄色葡萄球菌周围菌落较大，而远处菌落较 小，即卫星试验阳性。
常规检查手段：
–54个病人确定病原菌（阳性率50％）
胸腔细针抽吸术：
–在54个已知病因者：22个得到证实 –另55个未明病因者：36个得以明确，
其中18例为肺炎链球菌
1992～2001年青霉素、 1992～2001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎 链球菌的发展趋势: 链球菌的发展趋势: Alexander 监测
肺炎链球菌 肺炎支原体
军团菌
肺炎衣原体
Arch Intern Med 1997;157:1079
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?
1993年1月-1994年3月西班牙，纳入109例急诊CAP 常规检查手段：
–血培养两次 –就诊当天及30天后取血查病毒及不典型致病菌
意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经 人工气道吸痰。
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
标本采集
咽试子应用无菌湿棉签取，即时送检。
实验室应即时接种血琼脂和巧克力琼 脂（含抗菌素）， 置5-10％CO2气体 环境。
标本质量评价
直接涂片镜检： 鳞状上皮细胞<10/低倍视野 白细胞>25/低倍视野
鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5
半定量培养结果的临床意义
半定量
（致病菌或条件 致病菌浓度） 致病菌浓度）
相对定量 临床意义
(CFU/ml )
+ ++
≤104± ≈105
多为污染菌
污染菌可能性大， 污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 ： 2+：难以确定 ： 3+：感染菌 ：
+++ ++++
≈106 ≥107±
感染菌可能性大，重复培养： 感染菌可能性大，重复培养：2+ ～ 3+： ： 感染菌 多为感染菌
以色列CAP的病因调查(1991- 346例 以色列CAP的病因调查(1991-92: 346例)
阳 性 ％
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
菌
体
体
菌
毒
球
原
原
团
病
体
链
支
衣
军
道
斯
炎
炎
炎
吸
克
肺
肺
肺
呼
柯
布
氏
Thorax 1999;51:179
流
感
嗜
血
杆
菌
其
它
以色列不同年龄组CAP的病因调查 以色列不同年龄组CAP的病因调查
肺炎衣原体抗体滴度升高≥ ③ 肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍 ④ LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高 LP直接荧光抗体阳性＋ 直接荧光抗体阳性
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果判定
2.有意义: 2.有意义: 有意义 合格痰标本培养细菌≥ ① 合格痰标本培养细菌≥3+ ② 细菌少量生长，但与镜检结果一致 细菌少量生长， 肺球、流感、卡他莫拉菌） （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3 ③ 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高≥ ④ 血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 LP抗体升高 抗体升高≥ 320（ELISA） ⑤ LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥ 或间接荧光抗体≥1：512
苛养菌：对营养要求苛刻，在普通培养 基上不生长或难以生长的一类细菌。 临床常见的有： G+球菌：肺炎链球菌 G-球菌：卡他布兰汉菌、脑膜 炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 G-杆菌：嗜血杆菌、鲍特菌
嗜血杆菌属
嗜血杆菌属（Haemophilus）细菌为
一类无动力、无芽孢的革兰阴性短小杆
菌常呈球杆状、丝状等多形态。
细胞学筛选标本的必要性
细胞学筛选标本的必要性
标本处理
痰标本用无菌盐水约20ML漂洗2次 用等量sputosol 作用20分钟，溶解粘痰 用四区划线法分别接种血平板、巧克力 平板和麦康凯平板 放置CO2培养箱孵育 从采集标本到接种平板应短于2小时
报告方式
痰培养以半定量形式记录菌量，即1+、 2+、3+、4+ 未发现致病菌生长时，培养48小时出报 告，以免部分致病菌漏检
（3）鉴定要点：
本菌为革兰阴性短小杆菌，呈球杆状，逗 点状，丝状等多形态性； 在巧克力琼脂平板上为灰白色，中等大 小、湿润的菌落； 流感嗜血杆菌血平板卫星试验阳性，MH琼脂平板卫星试验阴性； 以X、V和X+V因子纸片贴于接种细菌的 M-H琼脂平板上，仅在X+V因子周围生长 为流感嗜血杆菌。
荚膜肿胀试验：
微生物特性
流感嗜血杆菌含有不耐热的S抗原和耐热R 抗原。 流感嗜血杆菌根据菌落特征可分为三种类 型：粘液型（M）、光滑型（S）、粗糙型 （R）。
微生物检验
标本采集
根据感染部位不同采集标本，如鼻咽试
子，痰液，脑脊液，脓液等。避免干燥，
及时送检。
检验程序
血液、脑脊液 脑脊液、鼻咽试子、痰、脓液 35℃
肺炎链球菌 军团菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
Arch Intern Med 1997;157:1079
美国CAP的流行病学调查 美国CAP的流行病学调查
CommunityCommunity- acquired pneumonia incidence study(CAPIS)
120 100 80 60 40 20 0 18- 34岁 18 - 34 岁 35－49岁 35 － 49 岁 50－64岁 50 － 64 岁 65－79岁 65 － 79 岁 80岁 > 80 岁
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果（细菌、非典型病原体） 检测结果（细菌、非典型病原体）判定
1. 确定: 确定: ① 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸取标本： ② 纤支镜或人工气道吸取标本：
细菌>10 cfu/ml（2+） 细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥ cfu/ml（ 2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） PSB、PBALF：细菌>10 cfu/ml（1+）
取一定浓度菌悬液，滴于载玻片上，再 依次滴加a～f流感嗜血杆菌抗血清混匀，加 少量美蓝液混和后覆盖片，室温10min后， 用油镜观察，如查见菌体呈蓝色，周围绕有 界限分明未染色的膨大空白圈为阳性。此法 可直接检查标本中细菌，作早期诊断
药敏试验：
选用专用培养基 HTM（Haemophilus Test Medium Base） 标准菌株： ATCC 49247 ATCC 10211
结果解释：
流感嗜血杆菌需常规检测β-内酰胺酶，
阳性提示对青霉素、氨苄西林、阿莫西林
耐药。
β-内酰胺酶检测：
头孢硝噻吩（Nitrocefin ）
肺炎链球菌
菌落形态：灰色、圆形、扁平、0.5-1.0㎜的菌 落，周围有草绿色溶血环。 菌体形态：革兰阳性球菌，矛尖状、成双排列， 宽端相对， 尖端向外。无鞭毛、无芽胞，在机 体内或含血清的培养基中可形成荚膜。 Optochin敏感试验：阳性 胆盐溶菌试验：阳性
抗体
–痰涂片及痰培养
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?
胸腔细针抽吸术：
–细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流
感嗜血杆菌
–PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原
体、军团菌、卡氏肺囊虫
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌? 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?
副流感嗜血杆菌：咽炎和心内膜炎。 溶血嗜血杆菌：儿童上呼吸道感染。 埃及嗜血杆菌：急性眼结膜炎。 副嗜沫嗜血杆菌：心内膜炎、肺炎、 脑膜炎。 杜克嗜血杆菌：软下疳
培养特性： 需氧或兼性厌氧 最适生长温度： 35℃ PH 7.6-7.8 生长因子：X、V 5%-10% CO2
嗜血杆菌对生长因子的需求
苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果， 苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果， 迄今国内无可信的CAP病原学流行病学资料。 病原学流行病学资料。 迄今国内无可信的 病原学流行病学资料
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
标本采集 痰标本：采集应在抗菌治疗前，清 晨清水漱口三次，深咳痰。
无痰者用高渗盐水吸入导痰。
菌种 X因子 V因子 溶血性 流感嗜血杆菌 + + 副流感嗜血杆菌 + 埃及嗜血杆菌 + + 杜克嗜血杆菌 + +/嗜沫嗜血杆菌 + 溶血性嗜血杆菌 + + +
微生物特性
流感嗜血杆菌根据其对吲哚、脲酶及鸟氨酸试 验的反应不同可分为8个生物型；副流感嗜血 杆菌亦可分为8个生物型 流感嗜血杆菌根据荚膜多糖抗原不同可分为a、 b、c、d、e、f 强，f次之。 6个血清型，其中b型致病性最
美国CAP的流行病学调查 美国CAP的流行病学调查
CommunityCommunity- acquired pneumonia incidence study(CAPIS) 10万人 例数 / 10万人
2 1.5 1 0.5 0
10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
国家 法国 青霉素
I+R
红霉素 r 25.4 56.4 * 1 7.7 1.4 35.9 * 2.4 11.5 * 6.4 28.8 *
%R 92 (n=169) 7.7 %R 01 (n=165) 35.8 *
德国
%R 92 (n=104) 0 %R 01 (n=147) 2.4
意大利 %R 92 (n=70)