阑尾炎的个案护理共21页

肠鸣音
概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生 一种断续的咕噜声或气过水声
正常情况下大约4—5次/分
分类：①肠鸣音增强:每分钟10次以上，见于急性胃 肠炎等
②肠鸣音减弱：少于正常或数分钟听到1次， 见于老年性便秘、腹膜炎等
③肠鸣音消失：持续3—5分钟未听到肠鸣音， 见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
病史简介Hale Waihona Puke Baidu
王祥春 女 38岁 入院时间：2019年08月17日09时49分 主诉：转移性右下腹痛1+天 现病史：患者入院前1+天，无明显诱，因出现全腹痛，以中上 腹为主，为持续性钝痛，逐渐转移至右下腹，无畏寒，无恶心 呕吐，无腹胀腹泻，肛门停止排便排气，在诊所经输注“头孢” 治疗，无明显好转，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊 拟“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？”收入我科。患病以来，精 神一般，食欲减退，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：无
体格检查
T：36.4℃ P：81次/分 R：20次/分 BP：137/88mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，步态异常，急 性病容，表情痛苦，姿态捧腹弯腰，神志清楚。
专科情况 腹平、未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，右下腹 压痛、轻微反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未扪及明 显肿大，全腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分
查体腹部有压痛，伤口无红肿，无渗血渗液，敷料 干燥，嘱以患者适当活动，促进肛门早日排气排便。 继续予以抗炎，补液，消肿等对症治疗，继续观察 病情。
护理诊断
疼痛 睡眠形态的紊乱
护理措施 疼痛
咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口
分散注意力：如家属多和病人聊天
护理措施 睡眠形态的紊乱
告知患者白天适当下床活动，尽量白天少睡眠
辅助检查
上腹部彩超、心电图、妇科彩超彩超、胸片、尿常 规、肝肾功、电解质、免疫全套
血常规：白细胞15.65X10^9/L 中性粒细胞：12.67X10^/L
初步诊断
局限性腹膜炎 急性阑尾炎
诊疗过程
予以补液对症治疗，急诊手术
8月17日在静息复合下行“腹腔镜阑尾切除术”，探查右下 腹阑尾区域，阑尾位于结肠前位，大小约8.0*2.0*1.0cm,充 血水肿，与周围组织粘连。盆腔内有少量积液，其余脏器未 见明显异常，遂决定行阑尾切除术。牵拉阑尾，于阑尾根部 解剖游离出阑尾，切除阑尾，检查术野无活动性出血
主管护士多和病人沟通交流，解除患者的焦虑和 面对陌生环境的恐惧感
8月22日术后第四天
T36.6℃ P69次/分 R20次/分 BP101/60mmHg
患者一般情况好，精神食欲正常，无诉伤口疼痛， 有轻微压痛，检查伤口无红肿，敷料干燥，无渗血 渗液。嘱患者适当活动，现患者术后恢复可，可予 以出院
8月22日 患者情况好，完善手续出院
谢谢！
T：37.4℃ P：64次/分 R：20次/分 BP：131/69mmHg SPO2： 100 目前诊断：局限性腹膜炎
急性阑尾炎 患者术毕平车推回病房，神智清楚，持续吸氧3L/min,呼吸平 稳，持续心电监测+血氧饱和度监测，腹部伤口辅料清洁干燥、 固定好，无皮下气肿，保留尿管通畅，予以抗炎、止血、补 液等静脉治疗
护理诊断
疼痛 自理能力下降 舒适度的改变 潜在并发症 出血
护理措施 疼痛
➢咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口 ➢分散注意力
护理措施 自理能力下降
➢向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得 到满足
按时巡视病房，及时发现患者的需求 ➢同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分 发挥病人的主观能动性
护理措施 舒适度的改变
➢提供适宜的环境
➢指导病人深呼吸放松 ➢做好常规护理：如床单位的整洁、个人的清洁卫 生
护理措施 潜在并发症-出血
➢加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量
➢腹部体征，加强腹部切口的护理
➢及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶
8月18日术后第一天
T36.3℃ P65次/分 R20次/分 BP113/58mmHg 患者一般情况好，无发热，无腹痛腹胀，大便未解， 肛门未排气，导尿管通畅，遵医嘱予今日拔尿管