临床药师参与1例肿瘤病人治疗方案选择的药学实践
肿瘤内科临床药师的药学服务实践
肿瘤内科临床药师的药学服务实践薛静;林乐维;谢静文【摘要】目的：探索临床药师在肿瘤内科开展药学服务的内容与方法。
方法：针对典型案例，阐述临床药师如何在肿瘤内科开展药学服务，在实践中总结开展药学服务的方法。
结果：临床药师参与肿瘤患者的药物治疗，避免了药物拮抗等相互作用，降低了药品不良反应发生率。
结论：临床药师应总结专科药物治疗特点，不仅可帮助患者了解正确的用药方法，还能帮助患者分析药物之间的相互作用和药品不良反应，体现临床药师的作用和职业价值，促进合理用药。
%OBJECTIVE:To probe into the contents and approaches of pharmaceutical care by clinical pharmacists in oncology department.METHODS: To describe how to carry out pharmaceutical care by clinical pharmacists in oncology department via the analysis of typical cases, and approaches of pharmaceutical care were summarized during the practice.RESULTS: The participation of clinical pharmacists in the medication treatment of cancer patients had avoided the interactions of drug antagonism and decreased the incidence of adverse drug reactions.CONCLUSIONS:Clinical pharmacists'summary in the characteristics of medication treatment could not only assist patients in understanding the correct way of medication, but also in analyzing the interactions of drugs and adverse drug reactions, which embody the role and the professional value of clinical pharmacists and promote the ration drug use.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】3页(P1413-1415)【关键词】临床药师;药学服务;肿瘤内科【作者】薛静;林乐维;谢静文【作者单位】中山大学附属第六医院药剂科，广东广州 510655;中山大学附属第六医院药剂科，广东广州 510655;中山大学附属第六医院药剂科，广东广州510655【正文语种】中文【中图分类】R979.1药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等提供与药物使用相关的各类服务［1］。
临床药师参与肿瘤内科药物治疗的实践与体会
［５］ 王吉耀．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：５６１． ［６］孙燕，石远凯．Ｉ临床肿瘤内科手册［Ｍ］．第５版．北京：人民
卫生出版社，２００７：１４１．
根据Ｃｏｅｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｈ公式肌酐清除率（ｍＬ·ｒａｉｎ“）＝ （１４０一年龄）×体重（ｋｇ）／［０．８２×血肌酐浓度（斗ｍ０１． Ｌ。１）拍。，可以算出该患者本次化疗前的肌酐清除率为５５ ｍＬ·ｒａｉｎ～，因此本次化疗顺铂用量应减半至４０ ｍｇ·
ｍ一２［６Ｉ。
采用减量后的化疗方案治疗后，患者疗程结束出院时 查肾功能在正常范围内。这一案例充分说明在使用肾毒性 的化疗药物之前，应充分评估患者的肾功能，从而避免给患 者带来药源性损害。
临床药师通过关注药品说明书和其他相关文献资料， 发挥专业所长为医师提供了用药指导，也提醒临床药师对 特殊用法的药品应对医师、护士和患者进行用药讲解，从而 提高药品使用的安全性和有效性。 １．６关注患者的生理、病理情况，降低药源性危害 １．６．１病例摘要患者，女，５２岁，临床诊断：肺鳞癌。之 前已行ＤＰ方案化疗２次，本次人院为求进一步治疗。本
关键词 临床药师；肿瘤内科；药物治疗来自２０１２年９月泰州
胺止吐，化疗结束后出院带药多潘立酮。 １．３．２ 用药分析及实践 甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断 药，具有强大的中枢镇吐作用，是化疗患者最常用的止吐药 之一。但甲氧氯普胺尚有刺激催乳素释放的作用，研究表 明，在催乳素的作用下，人类乳腺癌细胞的增殖和活力均显 著提高，并可增加癌细胞的运动性和促进肿瘤细胞血管的 生成心】，因此甲氧氯普胺禁用于乳腺癌放、化疗患者。多 潘立酮同样为多巴胺受体阻断药，也可引起催乳素的释放， 催乳素与乳腺细胞膜上的催乳素受体结合，可促进乳腺组 织增生和促使乳腺分泌造成术后及放、化疗患者乳房胀 痛口］。医师忽略了这一点，经药师提醒后改为无促进催乳 素释放作用的盐酸托烷司琼注射液。患者完成整个化疗过 程未诉特殊不适。 １．４关注药物的疗效，做好患者的用药教育 １．４．１病例摘要患者，女，８０岁，临床诊断：直肠中分化 腺癌。患者入院后诉下腹痛医嘱西乐葆０．２９ ｑ１２ｈ，奇曼丁 １００ｍｇ ｑ１２ｈ。开始２天早晨查房时患者诉疼痛控制尚可， 疼痛评分１分，第３天查房时患者诉疼痛，疼痛评分３分。 １．４．２用药分析及实践药师当天下午询问病人情况时， 护工告诉笔者因患者听病友说服用奇曼丁不良反应大，而 且会成瘾，因此第３天患者就没有按医嘱服药，造成疼痛控 制不佳。药师利用这一机会向该病房的３名患者详细介绍 了癌痛三阶梯止痛法知识、相关止痛药品的用法以及按医 嘱服药的重要性等内容，经笔者介绍后该患者每天按时服 药直至本次化疗结束出院未再诉明显疼痛。 １．５储备相关药学知识，为医护人员、患者提供药学服务 １．５．１病例摘要患者，男，７３岁，临床诊断：右肺中分化 鳞癌术后，支气管旁淋巴结转移。拟行吉西他滨１．６ ｇ ｄｌ， ｄ８，顺铂４０ ｍｇ ｄ１—３方案化疗。其中吉西他滨溶于２５０ ｍＬ生理盐水中静滴。 １．５．２用药分析及实践吉西他滨为核苷同系物，属细胞 周期特异性抗肿瘤药。主要用于治疗中、晚期ｔＨ，细胞肺 癌。成人推荐剂量为１９·ｍ一，静脉滴注３０ ｍｉｎ。医师医 嘱吉西他滨１．６ ｇ溶于２５０ ｍＬ生理盐水中静滴，有报道本 药滴注时间延长会增大药物的毒性”１，从而给患者带来不 必要的痛苦。经临床药师详细说明，医师及时更改医嘱溶 媒剂量为１５０ ｍＬ。
临床药师参与1例肺腺癌患者TP化疗方案给药顺序的病例分析
临床药师参与1例肺腺癌患者TP化疗方案给药顺序的病例分析作者：陈超叶晓芬金美玲蔡映云吕迁洲来源：《上海医药》2020年第13期摘要 1例49岁男性肺腺癌患者住院期间使用TP化疗方案（紫杉醇+顺铂），静脉滴注顺序为紫杉醇（30 mg，1 h）→顺铂（60 mg，3.2 h）→紫杉醇（210 mg，3.3 h）。
临床药师依据药物的代谢途径、相互作用及不良反应等特点，提出对于TP化疗的方案应该紫杉醇先用，顺铂后用的给药建议。
同时总结肿瘤化疗方案的给药顺序原则，为临床合理用药提供参考。
关键词化疗方案给药顺序临床药师中图分类号：R734.2； R730.53 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）13-0057-03Clinical pharmacists participate in the administration sequenc of TP chemotherapy of a patient with lung adenocarcinomaCHEN Chao1*， YE Xiaofen2**， JIN Meiling3， CAI Yingyun2， LYU Qianzhou2（1. Department of Pharmacy，the People’s Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture，Hu’nan Jishou 416000， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Respiratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）ABSTRACT A 49-year-old man with lung adenocarcinoma was treated with TP chemotherapy regimens （paclitaxel+ cisplatin） during the hospitalization. The sequence of intravenous drip is paclitaxel （30 mg， 1 h）→cisplatin （60 mg， 3.2 h）→paclitaxel （210 mg， 3.3 h）. The clinical pharmacist proposed the administration of paclitaxel before cisplatin （paclitaxel→ cisplatin）based on the characteristics of the drug’s metabolic pathways， their interactions and adverse reactions. This recommendation was accepted by clinicians and adverse reactions did not occur. The principle of the administration sequence of tumor chemotherapy regimen was summarized so as to provide a reference for rational clinical medication.KEy WORDS chemotherapy regimens； administration sequence； clinical pharmacist肺癌化療多为两药联合方案，如顺铂联合紫杉醇、顺铂联合吉西他滨等，用药次序、滴注时间等都可能会影响药物疗效及不良反应。
临床药师参与1例滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎患者免疫化疗方案制订的病例分析
临床药师参与1例滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎患者免疫化疗方案制订的病例分析目的：探讨临床药师在滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎患者免疫化疗中的作用。
方法：临床药师参与1例滤泡性淋巴瘤合并丙型肝炎患者的药物治疗过程，建议先给予患者护肝、升白细胞、升血小板治疗，待肝功能、血象好转后行利妥昔单抗免疫化療，治疗过程中需密切监测肝功能及丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV-RNA）载量。
在免疫化疗完成后，当患者淋巴瘤得到完全缓解后再考虑抗HCV治疗。
结果：医师采纳临床药师建议，给予患者静脉滴注利妥昔单抗600 mg，治疗过程顺利，患者无特殊不适并出院。
结论：临床药师参与患者个体化用药方案的制订，促进了医师的合理用药，进一步确保了患者用药安全。
ABSTRACT OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists on immunochemotherapy for follicular lymphoma patients with hepatitis C. METHODS：Clinical pharmacists participated in the treatment process for a follicular lymphoma patient with hepatitis C. Clinical pharmacist suggested patient to initially take liver protection，white blood cell and platelet increasing therapy，and take rituximab immunochemotherapy after liver function and hemogram improved. During treatment，liver function and hepatitis C virus RNA （HCV-RNA）load should be monitored closely. After the completion of immunochemotherapy，the patient’s lymphoma was completely relieved and then anti-HCV treatment could be considered. RESULTS：Physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists，and prescribed intravenous dripping of rituximab 600 mg to the patient. The immunochemotherapy was carried out smoothly，the patient didn’t feel discomfort and then discharged from hospital. CONCLUSIONS：The participation of clinical pharmacists in the formulation of individual medication plan，which promotes rational drug use and guarantee the safety of drug use.KEYWORDS Clinical pharmacist；Follicular lymphoma；Hepatitis C；Immunochemotherapy；Pharmaceutical care滤泡性淋巴瘤（FL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的惰性亚型，FL分为1～3级。
临床药师参与1例老年肺癌患者疼痛治疗的用药调整与分析
临床药师参与1例老年肺癌患者疼痛治疗的用药调整与分析严虹霞;屠文莲;曹玮【摘要】目的：为临床药师在肿瘤内科参与混合性疼痛的治疗提供参考。
方法：针对1例老年肺癌伴疼痛的患者，临床药师参与疼痛治疗方案分析，协助医师从药物剂量、不良反应等方面制订个体化给药方案，密切观察患者疼痛的治疗效果及并发的不良反应，建议医师调整相关治疗药物。
结果：临床药师结合患者特点，全程参与该患者治疗，对药物治疗起到了积极的作用，同时协助医师调整了患者的治疗用药，使药品的临床应用更加合理。
经过治疗，患者的疼痛得以控制，不良反应也得到缓解。
结论：抗肿瘤专业临床药师参与临床实践，可从药学的角度发挥优势，优化治疗方案，预防不良反应的发生。
%OBJECTIVE:To provide reference for the treatment of mixed pain in the department of tumors internal medicine participated by the clinical pharmacists .METHODS:An elderly patient with lung cancer pain was selected as the research object , the clinical pharmacists participated in the analysis of therapeutic scheme , assistedthe clinician to formulate individualized administration regimen with fully consideration of the dosage of drugs and adverse reactions , closely observed the treatment efficacy of the patient's pain and the subsequent adverse reactions , and suggested the clinician to adjust the relateddrugs .RESULTS: The clinical pharmacists took the patient's characteristics into consideration , totally participated in the whole treatment process and assisted the clinician to adjust the therapeutic medication of the patient , which played an effective role in the therapeutic treatment and contributed to the clinical rational use of drugs.Also, the pain in the patientwas controlled and adverse reactions were relieved after treatment . CONCLUSIONS: The participation of clinical pharmacists in tumor department can take full advantage from the perspective of pharmacy and play an unique role in optimizing therapeutic scheme and preventing adverse reactions .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】3页(P1549-1551)【关键词】临床药师;镇痛;药品不良反应;药物调整【作者】严虹霞;屠文莲;曹玮【作者单位】山西省肿瘤医院临床药学科，太原 030013;云南省第一人民医院临床药学科，昆明 650001;云南省第一人民医院临床药学科，昆明 650001【正文语种】中文【中图分类】R734.2;R969.3疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。
临床药师参与一例肺神经内分泌肿瘤患者治疗方案选择的实践
★基金项目：国家临床药学重点专科建设项目（30305030698）。
作者简介：黄佳，女，药师，研究方向：临床药学（肿瘤药学方向），E-mail: jiahuang0909@。
*通讯作者：陈岷，E-mail: bear_min@。
●药事服务●临床药师参与一例肺神经内分泌肿瘤患者治疗方案选择的实践★黄 佳1，陈 岷2*（1成都市新都区人民医院药剂科，四川 成都，610500；2四川省医学科学院/四川省人民医院药学部，四川 成都，610072）摘要：为探讨临床药师在肿瘤患者治疗方案选择中的作用，以一例肺神经内分泌肿瘤患者为例，临床药师与临床医师共同制定适宜的治疗方案，并在治疗过程中进行药学监护与教育，共同提高临床治疗效果。
临床药师介入临床治疗团队，有利于为患者提供及时、安全、有效的药物治疗方案，降低或避免药物不良反应的影响，提高临床药物治疗水平，最终减轻患者的痛苦。
关键词：肺神经内分泌肿瘤；治疗方案；临床药师中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：2095-1264（2019）04-0671-05doi：10.3969/j.issn.2095-1264.2019.04.30Clinical Pharmacists Participate in the Selection of Therapeutic Regimen for APatient with Pulmonary Neuroendocrine Tumor ★HUANG Jia 1, CHEN Min 2*(1 Department of Pharmacy, Xindu District People ’s Hospital, Chengdu, Sichuan, 610500, China; 2 Pharmacy Department, Sichuan Provincial People ’s Hospital / Sichuan Academy of Medical Science, Chengdu, Sichuan, 610072, China)Abstract: In order to investigate the role of clinical pharmacists in the therapeutic regimen selection for cancer patients, the clinical pharmacist worked with clinician to make appropriate treatment plan for the pulmonary neuroendocrine tumor patient and carry the pharma-ceutical care and guidance during the treatment. The patient obtained complete drug treatment and pharmaceutical care with the guidance from the pharmacists. The involvement of clinical pharmacists is conducive to providing patients with timely, safe and effective drug treat-ment plans, reducing or avoiding the impact of adverse drug reactions, and ultimately reducing the pain of patients.Key words: Pulmonary neuroendocrine tumor; Treatment regimen; Clinical pharmacists前言 神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET ）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率逐年上升，常见于胃肠道和支气管肺部［1］。
临床药师参与1例肿瘤病人治疗方案选择的药学实践
临床药师参与1例肿瘤病人治疗方案选择的药学实践目的探讨临床药师在肿瘤患者治疗中选择药物的方法，促进患者生命期的延长和生命质量的得到提高。
方法介绍临床药师参与1例肿瘤病人的化疗选择过程，从抗肿瘤药物类型选择，给药剂量，给药方法和不良反应监测等方面为患者制定个体化给药方案并进行药学监护。
结论临床药师发挥药学专业特长，使患者获得了更好的的药物治疗效果。
标签：临床药师；肺癌；药学监护肿瘤病目前在我国是一个多发病，肿瘤病人化疗方案的选择常关系到患者的生命期和生命质量，临床药师可利用自身对药物了解的优势，参与到患者治疗方案的制定，提高药物疗效，避免无谓的浪费和耐药的发生[1]。
该文以1例肿瘤病人化疗方案选择中如何发挥药学优势，促进患者康复，探讨临床药师在医疗活动中的重要作用。
1 病例资料患者：女，年龄62岁。
一年前因发热咳嗽入院。
经胸部CT，胸水病理，淋巴穿刺，组织病检诊断为非小叶细胞肺癌（NSCLC）。
行6周期表柔吡星+顺铂+氟尿嘧啶治疗。
病情出现缓解。
停止治疗。
近1个月来出现骨关节疼痛，行走不便。
门诊CT显示为肺癌骨转移。
随入院治疗。
主诉近3个月未进行化疗，患者无高血压，冠心病史，无药物过敏史。
入院查体：卡氏（KPS）平分70，体温36.5 ℃。
脉搏（CP）86 min，血压（BP）120/80 mmHg。
查肝区无扣疼，腹平软。
无压疼无反眺疼。
双肺未闻干湿啰音。
入院诊断：肺癌骨转移。
2 主要治疗过程患者入院后，给予吉西他滨1 g/㎡治疗，1～8 d静脉滴注，顺铂25 mg/m2 ，1～3 d静脉滴注，21 d为1个周期。
同时给予核糖核酸增强免疫力，复方甘草酸酐粉保肝。
化疗期间给予心电监护和血压监测。
化疗前给予5 mg拖烷司琼止吐。
化疗后第1天行唑莱膦酸静滴。
化疗结束3 d后，出现咳嗽双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
WBC：2.4×109/L考虑为炎症。
痰培养正常菌群生长正常，痰图片有真菌出现。
加口服氟康唑2次/d，重组人粒细胞刺激因子200 μg，1次/d，皮下注射，3 d后，患者咳嗽痰多症状明显好转。
临床药师在肿瘤药物治疗中的作用及实践经验
临床药师在肿瘤药物治疗中的作用及实践经验研究主题：临床药师在肿瘤药物治疗中的作用及实践经验摘要：近年来，肿瘤药物的发展和使用得到了极大的重视，临床药师在肿瘤药物治疗中的作用也日益凸显。
本论文旨在探讨临床药师在肿瘤药物治疗中的作用及实践经验，并提出相应的建议。
首先，本文分析了研究问题及背景，介绍了肿瘤药物治疗的现状与挑战。
其次，提出了研究方案与方法，包括数据收集、分析和归纳总结。
然后，对数据进行分析和结果呈现，探讨临床药师在肿瘤药物治疗中的实践经验。
最后，结论与讨论部分总结了研究的主要发现，并提出进一步深入研究的方向和建议。
关键词：临床药师；肿瘤药物治疗；实践经验；数据分析第一部分：研究问题及背景1.1 研究问题的提出随着肿瘤药物治疗的不断发展，临床药师在肿瘤药物治疗中的作用备受关注。
然而，目前对于临床药师在肿瘤药物治疗中实际作用的认识还比较有限，因此有必要对其作用及实践经验进行深入研究。
1.2 研究背景肿瘤药物治疗作为肿瘤治疗的重要手段，发挥着重要的作用。
然而，由于肿瘤药物的特殊性和复杂性，患者在药物治疗过程中面临着许多挑战。
临床药师作为专业药学人员，具备丰富的药物知识和临床经验，可以为患者提供准确、及时、全面的药物治疗服务，提高肿瘤患者的生存质量和临床疗效。
第二部分：研究方案方法2.1 数据收集为了研究临床药师在肿瘤药物治疗中的作用及实践经验，首先需要收集相关的数据。
数据来源主要包括文献研究、问卷调查和实地观察等。
通过收集和整理这些数据，可以充分了解临床药师的实践经验。
2.2 数据分析在数据收集之后，需要对所收集到的数据进行分析。
分析方法主要包括定性和定量分析。
定性分析可以对临床药师的实践经验进行描述和总结，了解其在肿瘤药物治疗中的具体作用。
定量分析可以对数据进行统计和计算，得出临床药师在肿瘤药物治疗中的影响程度和效果。
第三部分：数据分析和结果呈现根据数据分析的结果，可以得出以下结论：3.1 临床药师在肿瘤药物治疗中起着关键的作用，包括药品选择、用药方案制定、副作用管理等方面。
临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验
临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验研究主题：临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验摘要：随着肿瘤发病率的增加，肿瘤化疗药物的应用也越来越广泛，而药物管理的安全和有效性成为关键问题。
临床药师作为医疗团队的一员，发挥着重要的作用。
本研究旨在探讨临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验，为提高药物管理的质量和安全性提供参考。
1. 研究问题及背景1.1 研究问题本研究旨在探讨临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验。
1.2 研究背景肿瘤化疗药物的管理是医疗队伍中的一个重要环节，涉及药物选择、剂量计算、药物监测、不良反应的预防和处理等方面。
临床药师作为专业的药物管理专家，在肿瘤化疗药物管理中发挥着关键的作用。
然而，目前对于临床药师在该领域的实践与经验研究还相对缺乏，有必要开展相关研究，以提高肿瘤化疗药物管理的质量和安全性。
2. 研究方案方法2.1 研究设计本研究采用质性研究方法，通过深度访谈和观察等方式收集、分析和解释临床药师在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验。
2.2 研究参与者选取具有一定经验和丰富知识的临床药师作为研究参与者，以确保能够获取到有效的数据。
2.3 数据收集本研究采用半结构化访谈和观察的方式收集数据。
研究参与者将根据提供的开放式问题进行访谈，以了解其在肿瘤化疗药物管理中的实践与经验。
同时，研究者也将通过观察临床药师在工作中的表现来获取数据。
2.4 数据分析采用内容分析法对收集到的数据进行整理、分类和归纳，提取出关键的实践和经验内容，进一步形成结果展示的基础。
2.5 确保研究可信度和效度通过数据三角法，即采用多种数据源（如访谈、观察和文献资料）来验证所得结论，以确保研究的可信度和效度。
3. 数据分析和结果呈现经过对收集到的数据进行整理、分类和归纳，我们得到了以下几个主要方面的结果：3.1 药物选择与剂量计算临床药师在肿瘤化疗药物管理中根据患者的具体情况，结合药物的作用机制和副作用特点进行个体化的药物选择和剂量计算，以提高治疗效果并避免不良反应的发生。
肿瘤专科临床药师对一例胃癌患者的药学监护与实践
肿瘤专科临床药师对一例胃癌患者的药学监护与实践朱昆;刘玉梅;郭义明【摘要】目的探讨肿瘤专科临床药师如何为患者实施药学监护.方法以1例65岁男性胃癌复发患者为例,临床药师在治疗过程中主动参与临床,协助医生制定化疗方案,综合分析本次及既往化疗方案,结合辅助用药情况,查找不良反应原因,为临床提出合理性解决建议,对患者治疗进行跟踪监测并提供用药教育.结果患者化疗过程顺利完成,用药安全得到有效保障.结论在新医改背景下,临床药师可以在治疗团队中发挥更大的作用,使药物治疗更趋合理,提高临床药物治疗水平.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2018(021)004【总页数】5页(P431-435)【关键词】临床药师;胃癌;药学监护【作者】朱昆;刘玉梅;郭义明【作者单位】吉林大学中日联谊医院药学部,长春130033;吉林大学中日联谊医院药学部,长春130033;吉林大学中日联谊医院药学部,长春130033【正文语种】中文0 引言目前，新医改方案出台，对药学服务提出了方向性要求，现代医院药学应当从药品供应管理向药学监护转化，工作重点由保证药品供应向临床药学服务转移，下面以笔者对1例胃癌术后化疗患者的药学服务为例，探讨临床药师如何利用专业特长，做好药学监护，在治疗团队中发挥更大的作用。
1 病例概况患者，男，65岁，既往胃癌化疗患者，近1个月自觉腹胀、纳差，轻微恶心，右侧髋关节疼痛加重1月余，自服吗啡片缓解不明显，于2016年4月18日再次入院。
既往病史：2015年6月6日入我院肿瘤血液科，结合病理、免疫组化，诊断为胃恶性肿瘤Ⅳ期，多发骨转移。
2015年6-11月行DCF方案，顺铂75 mg/m2，d1；多西他赛75 mg/m2，d1；氟尿嘧啶750 mg/m2，d1～d5。
21 d为1个周期，化疗6个周期，给予曲马多胶囊止痛治疗。
化疗期间，患者发生Ⅰ级骨髓抑制及消化系统症状。
化疗结束后，骨痛基本缓解，不再服用镇痛药物，数字疼痛评分(NRS) 0～1分。
临床药学在肿瘤科的实践
临床药学在肿瘤科的实践临床药学作为医学领域中的重要学科之一，在肿瘤科中发挥着重要的作用。
药学师在肿瘤科的实践中，通过合理的药物管理和临床监护，为患者提供全方位的药物服务，旨在改善患者的治疗效果和生活质量。
本文将以临床药学在肿瘤科实践中的重要性为主线，结合实际情况，对相关内容进行阐述和分析。
一、个体化用药在肿瘤科中，每位患者的病情和耐受性存在差异。
临床药学师扮演着重要的角色，能够根据患者的病理类型、分期、基因突变等多种因素进行个体化用药方案的设计。
通过对患者的全面评估和药物监测，临床药学师可以及时发现不良反应和药物相互作用，并及时调整用药方案，最大限度地提高治疗效果。
二、多学科合作肿瘤科治疗通常需要多学科的合作，包括肿瘤科医生、临床药学师、放射科医生等。
临床药学师通过与其他专业人员的密切合作，可以提供关于药物选择、剂量优化、药物副作用的监测和处理等专业意见，使肿瘤患者得到更加综合和精确的治疗方案。
三、药物不良反应的预防和管理肿瘤治疗中使用的化疗药物具有明显的毒副作用。
临床药学师能够通过药物监测和不良反应的评估，对患者的用药方案进行调整，减少或避免药物不良反应的发生。
同时，结合药物知识和临床经验，临床药学师能够及时处理药物不良反应，改善患者的治疗体验。
四、合理用药指导和药物教育临床药学师作为药物专业人员，能够向患者和其家属提供药物合理使用的指导和教育。
他们可以通过患者药物用法的详细讲解，告知患者药物的适量用法、用药时间和注意事项，提高患者对药物治疗的依从性，并预防药物使用中的错误和不当行为。
五、临床研究和学术交流临床药学师在肿瘤科实践中不仅承担临床药物管理的任务，还积极参与临床研究和学术交流。
他们通过对药物治疗的研究和评价，为肿瘤科的治疗手段提供参考依据，并积极与其他临床药学师进行学术交流，促进学科的发展和进步。
结语：临床药学在肿瘤科的实践中发挥着重要的作用，通过个体化用药、多学科合作、药物不良反应的预防和管理、合理用药指导和药物教育以及临床研究和学术交流等方面的工作，临床药学师为肿瘤患者提供了全方位、个性化的药物服务，使患者获得更好的治疗效果和生活质量。
临床药师对1例肺癌患者的药学服务
ａ ｄｃ ｓ—ｆｅ ｔｖ ｎ ｓ ｆｄｕ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｏ ｔｅ ｃｉ ｅ ｅｓｏ ｒ ｇｔ ａｍ ｎ ． ｒ
［ ｙ ｒ］ ｌ ｉ ｌ ｈｒ ａｉ； ｈｒ ａｅｔａｃｒ； ｕｇ ａｃｒ Ｋｅ ｄ Ｃｉ ｃ ａ ｃ ｔＰ ａ ｃｕ ｃｌ ａ Ｌ ｎ ｎｅ Ｗｏ ｎ ａｐ ｍ ｓ ｍ ｉ ｅ ｃ
菌 活性 的 ｐ 内酰 胺 抗 菌药 物 （ 孢吡 肟 、头 孢 他 啶 、 头 饮酒 或应 用含 有酒 精 的物 品（ 如酒 心 巧克 力 、医用酒
碳 青 霉 烯 类） 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 或加 万 古霉 素 、 加
精等） ；培 美 曲塞 可 能 会 出现 的 不 良反 应 ：恶 心 、
积 水发 现 １个 月 ；子宫 全切 术 后 １年 余 ；失 眠 １年 危 ， 胃大 部 切 除 术后 ，局 部 肠 切 除 术 后 ，胆 囊 切 ０ ９ ０ 余 ，长 期 服 用 艾 司唑 仑２ ／ ；双 眼 白内 障 术 后 除术 后 ，脂 肪肝 ，肾囊 肿 ，左 。 水 ，子宫 全切 术 ｍｇ晚 肾积 ６ 余 ；左 前 臂 多 发 骨折 石 膏 外 固 定 术后 半 年 余 ； 年 １ 前 诊 断 “ 小 细 胞性 癌 细 胞 ，考 虑为 腺 癌 ” ， 年 非 服 用 吉 非替 尼 （ 易瑞 沙） ，病 情 仍进 展 ，并 出现 胸 腔 ２治疗过程
莱１ 刘分
ｌ ｃａｓ ｅＡｎａ ｙｓ ｓ ｌ ｉ
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临床 药师对１ 例肺 癌患者 的药学服务
宋素 异 白瑞 霞 ’ ， ，赵 志 刚
１郑 州市第一人 民医院药剂科 ，河南 郑州 ４ ０ ０ ； ２首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 ．北京 ５ ０ ０ １０ ５ ０００ ［ 摘要］ 本文通过对我院一例肺癌化疗 患者进行药学监护 ，介绍临床药 师从 药物选 择、用法用量 、不 良反应等 多方面进 行分析 的思 维方法 。提 出临床 药师的临床药物 治疗 思维能力 的提 高 ，有益于临床药 师更好地开展药学服务 ，保障患者用药 安全、有 效 、经济 、适 当。以期 为临床药 师参与药物治疗提供参考。 ［ 关键词］临床 药师 药学监护 ．肺癌
临床药师参与解决肿瘤患者个体化用药问题的实践
药学与临床研究Pharmaceutical and Clinical Research临床药师参与解决肿瘤患者个体化用药问题的实践!唐慕菲，潘希丁**南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)药学部，南京210006摘要本文从关注肿瘤患者的基础疾病和并发症的预防，以及抗肿瘤药物不良反应三个方面，分析高血压肿瘤患者保肝药物的调整；乙肝病毒表面抗原阳性的化疗患者抗HBV药物的使用；肿瘤患者静脉血栓栓塞症(VTE)的预防；以及阿帕替尼引起高血压患者的降压药物调整4个典型案例，对临床药师参与肿瘤内科患者个体化用药进行分析，表明临床药师能充分运用专业知识，为患者提供更合适的治疗建议，提高其用药的合理安全性，在实现肿瘤患者的个体化用药方面发挥重要作用。
关键词肿瘤内科；临床药师；个体化用药；实践中图分类号R969.3文献标志码A文章编号1673-7806(2020)04-303-03药物不良反应以及药源性损害的多发，促成了研究药物对人体疗效和毒副反应的新兴学科，即临床药学［1］。
随着社会的发展与临床药学的进步，临床药师在医院药学中的作用越来越重要。
肿瘤病种多，相关国内外临床指南更新速度快,同时化疗药物的不良反应多见,临床用药繁杂。
这种特殊性对临床药师在肿瘤内科的工作形成严峻的挑战。
临床药师应运用自身专业知识，仔细分析肿瘤患者病情，与医护人员沟通交流,提出更适宜的个体化用药建议，优化药物的治疗效果。
1临床药师参与解决的病例1.1关注肿瘤患者的基础疾病病例1:患者，女，盆腔浆液性腺癌IV期。
既往有基础疾病高血压(极高危)。
入院后，肝酶升高，医嘱开具“5%GS250-L+异甘草酸镁注射液200mg ivgtt qd”行保肝治疗％入院第5日，患者血压高达200/100mmHg,并出现头晕、头痛症状。
临床药师了解到患者此前规律服用降压药物，且血压控制良好％对此，药师怀疑患者血压升高可能与异甘草酸镁有关。
异甘草酸镁为新一代甘草酸制剂，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜和细胞器的作用"2$。
临床药师参与1例癌痛患者治疗的实践与分析
２１ ０ ０年 ＮＣ Ｎ 成人 癌 痛 指南 指 出【 按 时 给药 的阿 片类 药 物 Ｃ １ １ ：
ＣＨＩＡ ＭＥ Ｃ Ｒ Ｄ 巾一医药导报 １ ５ Ｎ ＤＩＡＬＨＥ ＡＬ ３
・
工作探讨 ・
３２药 学 监 护 ．
２１ ０ ２年 １月第 ９卷第 １期
剂量 在 给 药结束 时无 法缓解 疼 痛 时 ， 增 加缓 释 阿 片类 药 物 应
治 疗效 果 。根 据 癌痛 的 三 阶梯 原 则 。 性 中重 度 癌痛 主 要选 慢
患 者 为 十二 指 肠低 分 化腺 癌 Ⅳ期 ． 发 全 身多 发肿 大 淋 伴
择 阿片 类 药物 。患 者 人 院后 诉 腹 部呈 刀 割样 疼 痛 ， 骨 处及 肋
巴结 及 肝 脏肿 瘤 转 移 ， 已无 手 术 意 义 ， 床 治疗 以化 疗 及 对 临
予止吐、 痛、 止 解痉 等 对症 治疗 后 缓 解 。本 次入 院后 复 查 Ｃ Ｔ，
【 作者简介】 朱妍蓓（９ ７ － ， ２０ １８ ． ）女，０ ９级硕士研究生 ； ２ 研究方向 ： 临床药学。 【 通讯作者】 卫红 （９ ２１ 一 ， ， 葛 １６ ．２ ）女 主任药师 ， 硕士生导师 。
Ｗ ｉ ｈ ｐ ｌｃ ｔ ｎ ｏ ｈ ｒ ａ ｅ ｔ ａ ｈ ｏ ｙ ａ ｄ ｅ ｉｅ ｃ － ａｅ ｈ ｒ ａ ｙ ｈ ｒａｍｅ ｔｓ ｈ ｍｅ ｉ ｉｃ ｓｅ ｏ ｅｈ ｒ ｔ ｔｅ ａ ｐ ｉａｉ ｆｐ ａｍ ｃ ｕ ｉｌ ｔｅ ｒ ｎ ｖｄ ｎ ｅ ｂ ｓ ｄ ｐ ａ ｈ ｏ ｃ ｍ ｃ ，ｔｅ ｔｅ ｔ ｎ ｃ ｅ ｓｄ ｓｕ ｓｄ ｔｇ ｔ ｅ
就 １ 癌 痛 患者镇 痛 治疗 情 况 进行 讨论 ， 例 现报 道 如下 ：
１病 史 情 况
临床药师参与1例卵巢癌药物治疗的实践与分析
【中图分类号］Ｒ９６９．３；Ｒ９７９．１
Ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔ ｉｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｖａｒｉａｎ
ＣＨＥＮ Ｌｉ，ＨＵＡＮＧ Ｌｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｌｉｎｇ・ｌｉ
（Ｗｅｓｔ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｃｈｉｎａ Ｓｅｃｏｎｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｗｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ
ｗａｓ
ｗｈｏｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙ ｔｈｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｒｉｓｋ ｏｆ ｔｈｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ
已接受了４次化疗，药物对患者的影响主要在于化疗 药物对肝肾毒性、紫杉醇的心脏毒性以及大剂量糖皮 质激素对胰岛功能的影响，所以临床药师应注意患者 的肝肾功能指标、心电图结果、空腹血糖值等。该患 者无血糖检测结果，由于本次仍需使用激素，药师建议
ｋｇ。半年前因“下腹
增加血糖检测。患者体表面积Ｓ＿＝０．００７
ｅｒａｌ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｔｅｍｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｄｒｕｇ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｄｏｓｅ ｒｅｇｉｍｅｎ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ ｐｈａｒｍａ－
ｃｉｓｔｓ
ｔｏｏｋ ｐａｒｔ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｓｉｇｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｄｏｓｅ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｔｈｅ
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考一、引言肿瘤科患者在治疗过程中需要接受复杂的药物治疗，这些药物不仅仅包括化疗药物，还包括辅助药物和对症治疗药物。
药物治疗的合理性和安全性对于肿瘤患者来说尤为重要。
而临床药师在肿瘤科的药学监护中起着关键的作用，通过合理的药学监护可以提高患者的治疗效果，减少药物治疗的不良反应，提高患者的生活质量。
在实际的临床工作中，临床药师应该如何对肿瘤科患者进行药学监护，从而促进肿瘤患者的治疗效果呢？本文将结合理论和实践，对临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考进行探讨。
二、药学监护的实践1. 个体化用药管理肿瘤科患者的病情复杂多变，需要进行个体化的用药管理。
临床药师在进行药学监护时，首先要充分了解患者的病情、病史、用药情况和药物过敏史，然后根据患者的情况制定个体化的用药方案。
在选择药物时，要综合考虑患者的年龄、性别、身体状况、肿瘤类型、肿瘤分期等因素，避免选择对患者不适用或有毒副作用的药物。
在用药管理过程中，临床药师要密切监测患者的用药反应和不良反应，及时调整用药方案，确保患者的用药安全和治疗效果。
2. 药物相互作用的监测肿瘤科患者在治疗过程中通常需要同时使用多种药物，这就增加了药物相互作用的风险。
临床药师在进行药学监护时，需要密切监测患者的药物组合情况，了解患者同时使用的药物之间是否存在相互作用，及时发现并处理可能的药物相互作用问题，避免因药物相互作用导致治疗效果下降或不良反应增加。
3. 药物不良反应的预防和处理肿瘤患者在接受化疗治疗时，常常会出现不良反应，如恶心、呕吐、脱发、白细胞减少等。
临床药师需要对患者在用药期间可能出现的不良反应进行全面的评估和监测，及时进行干预和处理，预防不良反应的发生，提高患者的治疗效果和生活质量。
4. 药物合理使用的宣教药物治疗后的效果往往与患者自身的依从性有关，因此在进行药学监护时，临床药师也需要对患者进行药物合理使用的宣教工作。
临床药师对1例服用分子靶向药物吉非替尼的肿瘤患者的药学监护
临 床 药学 杂 志 ，０ ８，７ ６ ：８ ． ２０ １ （ ）３ ２
［ ］ 冯 四平 ， ２ 王治 国．临 床 药 师深 入 呼吸 内科 的 工 作 实践 ［ ］ Ｊ ．中 国 误 诊学 杂 志 ，０ ９， （ ） ２ ５ ２ ０ ９ １ ：４ ． ［ 收稿 日期 ］ ２ ０ － １１ ０ ９ １ －３ ［ 回 日期 ］ ２ １ ￣１１ 修 ０ ０ —３
况 及 药 物 治 疗 方 案 ， 而 提 高 患 者 的 依 从 性 和 自我 从
笔者 的感受 是 ， 悉 临床 ， 点掌握 药物 代谢 动力学 熟 重
知 识 、 物 不 良反 应 、 物 对 肝 肾 功 能 的 影 响 以 及 药 药 药
管理 能力 。有些 患 者 有 吸 烟饮 酒 嗜 好 ， 疾病 的治 对 疗不 益 ， 由于 医生 和护 士 劝 导 患者 戒 烟 和 戒酒 的 时 间有 限 ， 临床药 师可 以协 助 医护人员 劝导 ， 宣教 的 同 时又 与患者 建立 起 交 流 的平 台 ， 患 者 的用药 也 可 对
药学实践杂志
２１ ０ ０年 ７月 ２ 日第 ２ ５ ８卷 第 ４期
高侧 壁心 肌呈 缺 血性 改 变 ， 心脏 彩 色 Ｂ超 示 左室 舒
张功 能降低 。初 步诊 断 ： 心 病 。应 用 头孢 哌酮 舒 冠 巴坦 预防感 染 。药 师认 为本 例 为冠 心病 患 者 ， 合 未 并 感染 ， 应 用 抗 生 素 的指 征 ， 用 抗 生 素 是 错 误 无 应 的， 可增 加机 会性感 染 ， 增加 患者 的经 济负担 。通 过 与医生 沟通 ， 本例停 用 抗生 素 ， 者深表 感激 。 患
相关知 识 。
的桥 梁 ， 治疗 团 队中 的一 员 ， 是 在治疗 中既要发 挥专 业 知识 ， 证患 者用 药安全 、 效 ， 保 有 又要协 助 医师 、 护
临床药师对1例服用分子靶向药物舒尼替尼的肿瘤患者的药学监护
临床药师园地
一
一
Ｉｌｌ■————■—■——■■——■■———一
师告知医生舒尼替尼引发甲状腺功能低下的不良反 应发生率很高，医生下医嘱抽血测患者甲功５项，甲功 ５项结果报告正常。２００８年１０月８日，患者出现面部 浮肿，乏力，复查促甲状腺激素水平为３５．３４
ＭＵ・Ｌ一，
内分泌科会诊考虑甲状腺功能减退，给予左甲状腺素 钠２５斗ｇ，口服，每日１次。 美国Ｗｏｎｇ等１３Ｉ的研究结果显示，８９例服用舒尼替
万方数据
中国药物应用与监测２００９年第６卷第３期１８１
ｌ簟瞄酱黛翻磁翻翻瞄龋翻避凿警黼醢幽翻翻—翻■麓瞳■■———■翻鞠黼蠢簟瓣鞲—嘲—瞄豳■麓■—■瞄嘲—■圈叠曩嚼鞠■■■啊＿［７Ｉｌｌ［Ｉｌｌ
２．１药学监护点１：食物与舒尼替尼之间的相互作用 在患者服用舒尼替尼当天，药师教育患者在服药 期间不要食用柚子和葡萄柚（汁）。因为柚子和葡萄柚 （汁）是ＣＹＰ３Ａ４抑制剂，而舒尼替尼主要在肝脏内通 过细胞色素氧化酶ＣＹＰ３Ａ４介导的氧化作用分解，强 ＣＹＰ３Ａ４抑制剂可增加舒尼替尼的血药浓度，造成舒 尼替尼血药浓度升高发生不良反应。 ２．２药学监护点２：舒尼替尼所致高血压的降压药物 选择 在晚期肾癌研究中，３０％的患者服用该药出现了 高血压，医生下医嘱每天监测两次血压。９月２０日患 者主诉：略感头晕，心慌，测血压为１５０～１６０／１００。１１０ ｍｍＨｇ，心率８０次・ｍｉｎ～。 患者出现血压升高，考虑与口服靶向药物有关。所 有ＶＥＧＦ抑制剂均可能引起血压升高，舒尼替尼高血 压发生率为２２．５％，与安慰剂相比高血压发生风险增 加了３．９倍。舒尼替尼治疗后可能最终激活肾素．血管 紧张素．醛固酮系统，因此，降压治疗最好选用血管紧 张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利、贝那普利 及西拉普利等）治疗；部分对血管紧张素转换酶抑制 剂过敏或不能耐受的患者可应用血管紧张素Ⅱ受体 阻滞剂治疗（如氯沙坦钾、缬沙坦、伊贝沙坦及替米沙 坦等）。由于舒尼替尼主要在肝脏内通过细胞色素氧 化酶ＣＹＰ３Ａ４介导的氧化作用分解，因此有学者建议 应避免应用抑制ＣＹＰ３Ａ４代谢通路的钙离子拮抗剂 （如地尔硫革、维拉帕米、尼群地平、硝苯地平等）治疗 舒尼替尼引起的高血压，以防止舒尼替尼在患者体内 蓄积，增加不良反应发生率”之Ｉ。氨氯地平为钙离子拮 抗剂，但该药由于其分子本身长效的特点，能做到高 质量降压，对清晨血压上升速度的控制显著优于硝苯 地平控释片，给高血压患者带来更多临床益处。氨氯 地平虽经ＣＹＰ３Ａ４代谢，但非ＣＹＰ３Ａ４抑制剂。该药 上市以来，尚无与其他任何药物发生相互作用的报道。 患者近段时间一直服用苯磺酸氨氯地平，因此，药师 建议继续给予苯磺酸氨氯地平５ ｍｇ降压，再加用氯沙 坦钾片１００ ｍｇ，每日１次，联合酒石酸美托洛尔降压 治疗，患者血压降至１４０～１５０／９０～１００ ｍｍＨｇ。后将 苯磺酸氨氯地平加大剂量至每日１０ ｍｇ，患者血压降 至１３０—１４０／８０—９０ ｍｍＨｇ，控制在正常范围。 ２．３药学监护点３：舒尼替尼引发甲状腺功能低下 ２００８年９月２０日，患者服用舒尼替尼第３天，药
临床药师参与1例多发性骨髓瘤患者治疗方案选择和药学监护
临床药师参与1例多发性骨髓瘤患者治疗方案选择和药学监护作者：王春晖吴薇吕迁洲来源：《上海医药》2021年第05期摘要目的：通过案例实践探讨临床药师在抗肿瘤治疗多学科团队的作用。
方法：临床药师运用药剂学、药理学、药物分析等药学专业知识参与对1例合并基础疾病的多发性骨髓瘤患者抗肿瘤治疗方案的调整、静脉血栓栓塞预防方案的选择并提出建议及对患者治疗全程进行药学监护。
结果：医师接受来那度胺拆分剂量以混悬液形式给药和选择达肝素钠抗凝的建议，通过临床药师的药学监护，患者疗效稳定，无血栓形成或出血以及其他药物不良反应的临床表现。
结论：临床药师参与抗肿瘤治疗多学科团队，对抗肿瘤治疗和辅助治疗的临床决策具有积极作用，尤其凭借对药学知识的熟练掌握，能进一步确保患者药物治疗的安全、有效、经济，将抗肿瘤综合治疗体系构建得更全面、更完善。
关键词多发性骨髓瘤抗肿瘤治疗来那度胺抗凝治疗静脉血栓栓塞药学监护中图分类号：R979.19； R733.3 文献标志码：C 文章编號：1006-1533（2021）05-0049-04Clinical pharmacists participate in the selection of therapy regimen and pharmaceutical care for a patient with multiple myelomaWANG Chunhui*， WU Wei， LYU Qianzhou**（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in multidisciplinary team of antineoplastic therapy by case practice. Methods： Clinical pharmacists participated in the adjustment of antineoplastic therapy regimen and the selection of venous thromboembolism prevention，provided suggestions and implemented pharmaceutical care for a patient with multiple myeloma complicated with underlying diseases using specialized pharmaceutical knowledge such as pharmaceutics， pharmacology， and pharmaceutical analysis. Results： The physician accepted our suggestions to administer lenalidomide by suspension and to choose dalteparin as an anticoagulant. The patient had a stable outcome and no clinical manifestations of thrombosis or bleeding and other adverse drug reactions by our pharmaceutical care. Conclusion： The participation of clinical pharmacists in the multidisciplinary team of antineoplastic therapy can play an active role in the clinical decision-making of antineoplastic treatment and adjuvant therapy， especially with theirproficiency in pharmaceutical knowledge， which can further ensure the safety， effectiveness and economy of medication and build a more comprehensive and better antineoplastic treatment system.KEY WORDS multiple myeloma； antineoplastic therapy； lenalidomide； anticoagulation therapy； venous thromboembolism； pharmaceutical care多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）是一种起源于骨髓中浆细胞的血液系统恶性肿瘤，典型的临床表现包括肾功能不全、贫血、高钙血症和骨骼疾病。
临床药师参与制定1例乙肝病毒携带者合并晚期肺腺癌的治疗方案
·药师实践·临床药师参与制定1例乙肝病毒携带者合并晚期肺腺癌的治疗方案陈元娜1*叶晓芬2**顾宇彤3蔡映云2吕迁洲2（1. 复旦大学附属中山医院原卫生部临床药师培训基地；2. 复旦大学附属中山医院药剂科；3.复旦大学附属中山医院呼吸科上海 200032）摘要1例62岁中老年男性因“咳嗽、咳痰2年余，胸痛10 d”入院，诊断右肺腺癌晚期。
临床医生拟给予PP方案（培美曲塞二钠0.8 g d1+顺铂130 mg d1）化疗。
药师发现患者为HBsAg阳性患者（乙肝小三阳），考虑到化疗可能会导致乙肝病毒再激活，建议在化疗同时予以抗乙肝病毒治疗，根据抗病毒药物的特点，建议选用耐药性低的恩替卡韦。
医生采纳了临床药师的建议，化疗期间及出院后口服恩替卡韦（0.5 mg，qd）。
最终患者顺利完成化疗，随访肝功能正常。
关键词乙肝病毒化疗临床药师中图分类号：R512.62 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2016)23-0076-03Clinical pharmacist involved in treatment of a patientwith hepatitis B virus and advanced lung adenocarcinomaCHEN Yuanna1*, YE Xiaofen2**, GU Yutong3, CAI Yingyun2, LV Qianzhou2(1. The Health Clinical Pharmacist Training Base of the Former Ministry, Zhongshan Hospital, Fudan University;2. Pharmaceutical Preparation Section, Zhongshan Hospital, Fudan University;3. Department of Respiratory Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University; Shanghai 200032, China)ABSTRACT A 62-year-old man was hospitalized due to cough and sputum for more than 2 years and chest pain 10 days.According to the pathological results of bronchoscopic biopsy, right lung adenocarcinoma was clearly diagnosed. The clinician intended to give the patient chemotherapy of PP regimen (pemetrexed disodium 0.8 g d1 + cisplatin 130 mg d1). The pharmacist, considering the patient was a HBV carrier and chemotherapy may lead to HBV reactivation, recommended to give anti-HBV therapy during the whole chemotherapy by consulting literature. According to the characteristics of anti-HBV drugs, entecavir was preferred. The clinician adopted this suggestion and prescribed entecavir (0.5 mg, po, qd). Finally, the patient successfully completed chemotherapy and was discharged.KEY WORDS hepatitis B virus; chemotherapy; clinical pharmacist我国是乙肝病毒（HBV）感染大国，2006年全国人群乙肝血清流行病学调查显示，1～59岁人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为7.18％，乙肝病毒携带者约9 300万人[1]。
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临床药师参与1例肿瘤病人治疗方案选择的药学实践
[摘要] 目的探讨临床药师在肿瘤患者治疗中选择药物的方法，促进患者生命期的延长和生命质量的得到提高。
方法介绍临床药师参与1例肿瘤病人的化疗选择过程，从抗肿瘤药物类型选择，给药剂量，给药方法和不良反应监测等方面为患者制定个体化给药方案并进行药学监护。
结论临床药师发挥药学专业特长，使患者获得了更好的的药物治疗效果。
[关键词] 临床药师；肺癌；药学监护
[中图分类号] r4 [文献标识码] a [文章编号] 1674-0742（2013）02（c）-0070-02
肿瘤病目前在我国是一个多发病，肿瘤病人化疗方案的选择常关系到患者的生命期和生命质量，临床药师可利用自身对药物了解的优势，参与到患者治疗方案的制定，提高药物疗效，避免无谓的浪费和耐药的发生[1]。
该文以1例肿瘤病人化疗方案选择中如何发挥药学优势，促进患者康复，探讨临床药师在医疗活动中的重要作用。
1 病例资料
患者：女，年龄62岁。
一年前因发热咳嗽入院。
经胸部ct，胸水病理，淋巴穿刺，组织病检诊断为非小叶细胞肺癌（nsclc）。
行6周期表柔吡星+顺铂+氟尿嘧啶治疗。
病情出现缓解。
停止治疗。
近1个月来出现骨关节疼痛，行走不便。
门诊ct显示为肺癌骨转移。
随入院治疗。
主诉近3个月未进行化疗，患者无高血压，冠心
病史，无药物过敏史。
入院查体：卡氏（kps）平分70，体温36.5 ℃。
脉搏（cp）86 min，血压（bp）120/80 mmhg。
查肝区无扣疼，腹平软。
无压疼无反眺疼。
双肺未闻干湿啰音。
入院诊断：肺癌骨转移。
2 主要治疗过程
患者入院后，给予吉西他滨1 g/㎡治疗，1～8 d静脉滴注，顺铂25 mg/m2 ，1～3 d静脉滴注，21 d为1个周期。
同时给予核糖核酸增强免疫力，复方甘草酸酐粉保肝。
化疗期间给予心电监护和血压监测。
化疗前给予5 mg拖烷司琼止吐。
化疗后第1天行唑莱膦酸静滴。
化疗结束3 d后，出现咳嗽双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
wbc：2.4×109/l考虑为炎症。
痰培养正常菌群生长正常，痰图片有真菌出现。
加口服氟康唑2次/d，重组人粒细胞刺激因子200 μg，1次/d，皮下注射，3 d后，患者咳嗽痰多症状明显好转。
疗程结束出院[2]。
3 治疗结果
患者肺部肿瘤明显缩小，关节疼痛明显缓解。
4 药学监护
4.1 评估化疗方案的合理性
肺癌为全球第一癌症杀手。
目前国际上公认的中晚期nsclc的化疗方案为含铂类方案。
针对病人入院时已经发生了骨转移，属于晚期，失去了手术机会，采用了综合治疗方案。
吉西他滨是周期特异
性抗代谢类抗肿瘤药。
它可以阻止细胞dna合成从g期向s期转化。
吉西他滨二磷酸盐（dfdcdp）抑制核糖核酸还原酶，从而减少dna 合成和修复所需要的脱氧核苷酸的量（尤其是dctp）。
吉西他滨代谢的三磷酸盐（dfdctp）与dctp竞争结合进入dna链，插入到dna 链中脱氧胞苷的位点。
dna链合成停止，进而dna链断裂，细胞死亡。
顺铂为非周期特异性药物是治疗肺癌晚期的一线用药。
其作用机制是作用于dna链间和链内铰链，形成ddp-dna复合物，干扰dna 复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合破坏了dna的结构和功能。
将吉西他滨与顺铂联合使用，吉西他滨会使顺铂在dna 中浓聚，使dna 铂化从而增加了顺铂的靶向性。
提高了顺铂的药理作用。
而顺铂也增加了吉西他滨所致断裂dna双链的变性。
两药合用，具有协同作用，从而提高了治疗的有效率。
综合考虑，此方案合理可行[1-2]。
4.2 化疗结束后唑莱膦酸氟康唑和人粒的选择
由于患者出现了骨转移的表象和指征。
双氮二膦酸盐-唑莱瞵降低破骨细胞活性诱导破骨细胞凋亡的特性，同时还有降低肿瘤细胞侵润和黏附，减少肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞死亡的作用。
应用于该病人不仅可以辅助化疗效果，更主要的是可以增加患者的骨沉积，减缓并修复病人的骨破坏。
缓解病人的骨疼，提高病人的生命质量，一举两得。
该患者化疗后第4天出现了感染症状，考虑到患者痰培养有真菌感染迹象，采用药师建议，口服氟康唑同时给予升白针，予以提高自身抵抗力[2]。
4.3 药学监护
医生在化疗时正常进行了血压和心电监护。
临床药师根据吉西他滨和顺铂都有骨髓抑制和肾脏毒性，而且吉西他滨如果过量没有可解药物。
提出了加强肾功能监测的建议和在吉西他滨输注时严格按计量计算。
使用唑莱膦酸注意低血镁的发生和肾脏的损害。
在没有低血镁和肾损伤的出现可以按疗程应用，将对病人的骨破坏有很好的治疗。
白细胞减少以及后来的真菌感染都在临床药师建议下做了对症治疗。
临床药师还提出氟康唑治疗中可发生轻度转氨酶升高，如出现肝损伤则中断氟康唑治疗[2]。
4.4 顺铂的水化
由于顺铂具有肾脏毒性，长期使用，会对患者肾脏功能造成影响，因此，顺铂使用之前，一定要进行充分的水化，顺铂的注入量至少要达到2 500 ml/d，如果给予患者顺铂静脉滴注，则使用剂量至少要有2 000 ml/d[3]。
4.5 实施药学监护
给予患者化疗治疗的过程中，临床药师一定要谨记医生的叮嘱，严格按照医嘱执行患者用药，并且还要对药物治疗后可能会产生的不良反应及药物疗效进行详细的观察，给予患者足够的监护，保证用药安全[3]。
4.5.1 执行情况在该研究病例中，临床药师主要是根据医嘱、化疗方案以及给药顺序，指导护理人员给药，并且还要充分监督护理人员的给药过程，保证给药剂量无误。
同时，临床医师还要详细了解各种药物的相关用药规定，如：顺铂配置之后，给药浓度绝对
要在1 mg/ml以下，给药时间不能短于0.5 h。
4.5.2 监护不良反应临床医师要针对化疗药物可能会出现的不良反应进行详细的监护，并且制定针对性的监护计划。
如：使用顺铂之后，患者可能会出现胃肠道反应、耳毒性、肾毒性以及骨髓抑制等不良反应，因此，顺铂使用前一定要充分水化，使用顺铂之后，临床药师一定要仔细监测患者肾功能、血常规、尿常规以及听力，进行充分的检查，预防不良反应的发生。
5 临床药师参与药学监护需具备的条件
5.1 要深入临床
在我国，药学监护的服务对象主要为住院患者。
药学监护的宗旨就是以患者为中心开展的全方位的药物服务，能够充分推进临床用药性的合理性，使人们的健康水平能够得到充分提高，有效节省卫生资源。
使临床药师参与临床药学监护工作，目的就是为了满足患者对药物的需求，提供更多更有效的服务给患者，使药物治疗的质量能够得到保证。
因此，药师一定要充分深入临床，详细了解患者的病情，直接服务于患者。
5.2 药师要认清位置
临床药师参与临床药学监护工作之后，首先面对的问题就是：自己要以何种位置面对临床？开展药学监护工作时，是“参与临床用药”还是“指导临床用药”？就目前我国医院中的大部分药师用药水平来看，并不具备指导临床医师的能力，因此，临床药师参与药学监护，最主要的就是参与临床合理用药。
5.3 做好参谋工作
一般来说，临床医师药物选择中，通常是将注意力放在药物说明中的适应症上面，用药时很少考虑药物-病人-致病源这3者之间的相互作用，因此，临床上不合理用药情况时有发生，发生率高达25%。
而临床药师的职责，就是要将上述3者[3-4]之间的关系进行综合考虑，结合理论知识及科学数据，同时，判断、分析不同药物在不同患者中的应用情况，总结药物治疗效果，将具体情况反馈给临床医师，为医师提供进一步的安全有效的药物治疗方案，提高药物治疗的有效率。
6 讨论
该患者为肺癌骨转移kps平分偏低。
入院后行吉西他滨+顺铂化疗，唑莱膦酸辅以化疗和补骨，期间出现了真菌感染临床药师参与了化疗方案的选择和评估，抗真菌药物的选择。
最大程度提高了药物疗效。
提出了应有的不良反映的注意和监控信息。
保证了用药的安全性，有效性。
对患者的生命质量提升和生命期的延长有着重要的作用。
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