临床药师参与1例癌痛患者治疗的实践与分析

２１ ０ ０年 ＮＣ Ｎ 成人 癌 痛 指南 指 出【 按 时 给药 的阿 片类 药 物 Ｃ １ １ ：
ＣＨＩＡ ＭＥ Ｃ Ｒ Ｄ 巾一医药导报 １ ５ Ｎ ＤＩＡＬＨＥ ＡＬ ３
・
工作探讨 ・
３２药 学 监 护 ．
２１ ０ ２年 １月第 ９卷第 １期
剂量 在 给 药结束 时无 法缓解 疼 痛 时 ， 增 加缓 释 阿 片类 药 物 应
治 疗效 果 。根 据 癌痛 的 三 阶梯 原 则 。 性 中重 度 癌痛 主 要选 慢
患 者 为 十二 指 肠低 分 化腺 癌 Ⅳ期 ． 发 全 身多 发肿 大 淋 伴
择 阿片 类 药物 。患 者 人 院后 诉 腹 部呈 刀 割样 疼 痛 ， 骨 处及 肋
巴结 及 肝 脏肿 瘤 转 移 ， 已无 手 术 意 义 ， 床 治疗 以化 疗 及 对 临
予止吐、 痛、 止 解痉 等 对症 治疗 后 缓 解 。本 次入 院后 复 查 Ｃ Ｔ，
【 作者简介】 朱妍蓓（９ ７ － ， ２０ １８ ． ）女，０ ９级硕士研究生 ； ２ 研究方向 ： 临床药学。 【 通讯作者】 卫红 （９ ２１ 一 ， ， 葛 １６ ．２ ）女 主任药师 ， 硕士生导师 。
Ｗ ｉ ｈ ｐ ｌｃ ｔ ｎ ｏ ｈ ｒ ａ ｅ ｔ ａ ｈ ｏ ｙ ａ ｄ ｅ ｉｅ ｃ － ａｅ ｈ ｒ ａ ｙ ｈ ｒａｍｅ ｔｓ ｈ ｍｅ ｉ ｉｃ ｓｅ ｏ ｅｈ ｒ ｔ ｔｅ ａ ｐ ｉａｉ ｆｐ ａｍ ｃ ｕ ｉｌ ｔｅ ｒ ｎ ｖｄ ｎ ｅ ｂ ｓ ｄ ｐ ａ ｈ ｏ ｃ ｍ ｃ ，ｔｅ ｔｅ ｔ ｎ ｃ ｅ ｓｄ ｓｕ ｓｄ ｔｇ ｔ ｅ
就 １ 癌 痛 患者镇 痛 治疗 情 况 进行 讨论 ， 例 现报 道 如下 ：
１病 史 情 况
（ Ｄ） 故 予更 换方 案 继续 化疗 ， Ｐ ， 同时 给予 镇痛 、 静脉 补充 营 养
等 对症 治 疗 。
２２化 疗 方 案 分 析 ．
由于 进 展 期 十二 指 肠 癌 对 放 、 疗 均 不 敏感 ， 化 且发 病 率 较低 ， 目前 临床 没 有 相 应 的治 疗 指 南 。 般 参 照 胃肠 道 肿 瘤 一 化 疗 方案 进行 治疗 。Ｆ Ｌ ＯＸ方案 由奥沙 利铂 、－ ｕ及 亚 叶 ＯＦ ５Ｆ 酸 钙 组成 。 为最 常 用 的 胃肠 道 肿瘤 化 疗 方 案 。 用 于 首 次 治 适 疗 的患 者 。 于 晚期及 复发转 移 的 患者 ， 对 可选 用伊 立 替康 ， 若
１ ｐａ ｉ ｎ ｔ ａ ｅ ｉ ｔｅ ｔｗｉｈ ｃ ｎｃ ｒ ｐａ ｎ
Ｚ ａ ｑａ ＢＡＮ 嘶 ｉＩＧ ｉｏ ｇ ＨＵ Ｙ ｎ ｉｎ ， Ｉ Ｘｉ ｅ Ｅ Ｗｅｈ ｎ ｚ
１ ｆｌ ｔ ｒｍ Ｔｗ ｒＨ ｓｉ ｌ ｆ ｄ ａ Ｓｈｏ ｏ Ｎ ｎ ｎ ｎ ｅｓｙ Ｊ ｎｓ ｒ ｉｃ， ａｊ ｇ ２００ ， ｈ ａ ．ｉ ｉ ｅ Ｄｕ ｏ ｅ ｏｐ ａ ｏ Ｍｅｉ ｌ ｃｏｌ ｆ ａｊ ｇＵ ｉ ｒ ｔ ｉ ｇ Ｐｏ ｎｅ Ｎ ｎ ｎ １０ ８ Ｃ ｉ ； Ａ ａｄ ｔ ｃ ｉ ｖ ｉ， ａ ｕ ｖ ｉ ｎ ２Ｓ ｈ ｏ ｏ ｈｒ ｃ， ｈｎ ｈ ｒ ｃｕｉａ Ｕ ｉｅｓ ｙ Ｊａ ｇｕ Ｐｏｉｃ， ａｊ ｇ １０ ９ Ｃ ｉａ ． ｏ ｌ ｆ ａｍａｙ Ｃ ｉａＰ ａｍａ ｅｔ ｌ ｎｖ ｒｉ ， ｉｎ ｓ ｒｖｎ ｅ Ｎ ｎｉ ２ ０ ０ ， ｈｎ ｃ Ｐ ｃ ｔ ｎ
【 中图分类号】 ７ ５３ Ｒ ３ ．１
【 文献标识码】 Ｂ
［ 文章编号】１ ７ — ２ ０ ２ １ ） １ａ － ３ － ３ ６ ３ ７ １ （Ｏ ２ ０ （ ）１ ５ ０
Ｐｒ ｃ ｉｅ ａ ｄ ａ ａ ｙ ｉ ｆｃ ｉ ｉａ ｈ ｒ ｃ ｓｓｐ ｒｉｉ ａ ｉ ｎ ｉ ｈ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ａ ｔ ｎ ｎ ｌ ｓｓｏ ｌ ｃ ｌｐ ａ ｍａ ｉｔ ａ ｔ ｐ ｔｏ ｎ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｃ ｎ ｃ
不佳。 患者 出现大便 隐血 （ ）故 停用 非 甾体抗 炎药 （ Ｓ Ｄ ） ＋， Ｎ ＡＩ Ｓ 药物 ， 奥施 康定 剂 量调 整 至 ８ ，２ｈ次 。 将 ０ｍｇ １ ／
两 日后 患 者 出 现 爆 发 痛 ２次 ， 啡 １ 吗 ０ ｍｇ肌 注 缓 解 。
Ｆ Ｘ方 案 化 疗 ， 间 出现 恶 心 、 吐 ， 阵 发性 腹 部 疼 痛 ， Ｏ 期 呕 伴 给
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａ ｃｒ ａｎ Ｄ ｓ ｄｕ ｔ ｎ； ｈ ｒ ａ ｅｔ ａ ａｅ Ｃｉｉａ ｈ ｒ ａｉ Ｋｅ ｒ ｓ Ｃ ｎ ｅ ｉ； ｏｅａｊｓ ｐ ｍｅ ｔＰ ａ ｃｕｉ ｌ ｒ； ｌ ｃｌ ａ ｃ ｔ ｍ ｃ ｃ ｎ ｐ ｍ ｓ
随着 医 院药 学 的发 展 ． 临床 药 师 的 工作 不 再局 限 于用 药
２２ １第 卷 １ ０年 月 ９第 期治疗 的实践 与分析
朱妍 蓓 ． 卞晓 洁 ， － ， 葛卫红 １ 京 大学 医学 院 附属鼓 楼 医 院 ， ． 南 江苏 南 京 ２ ０ ０ ；． 国药科 大 学药 学 院 ， 苏南 京 １ ０ ８ ２中 江 ２０ ０ １０ ９
关 ， 吐 物 为食 物 残 渣 或 水 样 物 ， 住 南 京 大 学 医学 院附 属 呕 入 鼓 楼 医 院肿 瘤科 进 行对 症及 抗 肿 瘤治 疗 。
评 价 为 Ｐ 根 据 Ｎ Ｃ 关 于 肠 癌 的 治 疗 指 南 ｌ 将 方 案更 换 Ｄ． ＣＮ Ｉ １ ，
为 ： 沙利 铂 （０ Ｄ ｄ，５ Ｄ ｄ） 伊 立 替康 （０ 奥 １ ０ｍｇＶ １１ ０ｍｇＶ ｓ＋ ２ ０ｍｇ
育 。其 目的在于 ： ①帮助患者了解治疗药物及疼痛的评估方 式， 有利于进行合理的疼痛评估 ； 帮助患者及家属理解控 ②
制 癌 痛 的重 要 性 ， 形成 合 理 应 用 阿 片类 药 物 的意识 ． 避免 引
２１ ０ ０年 ＮＣ Ｎ成 人 癌 痛指 南 推 荐【： 时 给 予大 剂 量 缓 Ｃ 引按 释 阿片 类药 物仍 无 法控 制短 暂 性急 性 疼 痛时 。 以考 虑使 用 可 芬太 尼 经黏 膜 给药 （ 剂 、 剂 、 膜剂 型 等 ） 透 皮贴 剂 给药 锭 片 薄 。 是 常 用 的无 创 给药 途 径 ， 院 有 芬太 尼 透 皮 贴 剂 （ 我 多瑞 吉 ） ， 芬 太尼 释放 速 度 为 ２ ５ ， ４２ｍｇ． 。临床 药 师认 为 ， 即 ． ／ｄ ￣ ｉ 本 研 究 患者 十二 指肠 狭 窄严 重 ， 食 后偶 有 恶心 、 吐 ， 响药 进 呕 影 物吸收 ， 加用 多 瑞 吉 可在 镇 痛 剂 量相 当 的情 况 下 ， 定芬 太 稳 尼 释 放 速率 ， 持 血 清浓 度 的稳 定 。 适 当减 少 奥 施 康 定 口 保 并 服剂 量 。根据 Ｂ ｅｔａｔ 提 出 的剂 量换 算 表 （ １ 可 进行 ｒｉ ｒ 等嘲 ｂ 表 ）
Ｖ ｌ１ ０ｍｇＶ ｓ。 Ｄ ｄ，０ Ｄ ｄ） ２３药 师 参 与 镇 痛 药 物 剂 量 的 调 整 ．
随着 病 情进 展 。０ ４ ％的早 期 肿瘤 患 者 出现 癌 痛 ， ３ ％～ ０ 晚
２临床 药 师 参与 临床 用 药过 程
２１病 情 分 析 ．
期 肿 瘤患 者 比例 高 达 ７ ％～ ０ ２ 严 重 影 响患 者生 活 质 量 和 ０ ９ ％ｔ Ｊ ，
［ ｓｒｃ］Ｆｏ ｔｅｐ ｒｐ ｃｉｅｏ ｌ ｉａ ｐ ａｍａｉ ｓ ｔｅｔ ａｍｅ ｔ ｒ ｃｐｅ ｒ ａｉｎ ｉ ａ ｃｒ ａｎａｅａ ａｙｅ ． Ａｂ ｔａｔ ｒｍ ｅｓ ｅｔ ｆ ｉ ｃｌ ｈ ｒ ｃｓ ，ｈ ｅｔ ｎ ｉ ｉｌｓｆ ｐ ｔ ｔ ｔ ｃｎ ｅ ｉ ｒ ｎ ｚｄ ｈ ｖ ｃｎ ｔ ｒ ｐｎ ｏ１ ｅ ｗｈ ｐ ｌ
［ 摘要】 从临床药师角度分析 １ 例癌痛患者的治疗原则 ， 应用药学理论和循证药学 ， 与医师共 同讨论治疗方案 ， 并对
方 案 进行 评 价 与调 整 ， 施 药学 监 护 。临床 药师 通 过参 与 镇痛 药 物 的剂 量调 整 ， 时 发 现临 床 药物 治 疗 中需 注 意 的 实 及 问题 ， 出合 理建 议 ， 提 为患 者 提供 个体 化 治疗 。 【 关键 词】 痛 ； 量调 整 ； 学服 务 ； 癌 剂 药 临床 药师
ｗｔ ｈ ｈ ｓｃ ｎ ，ｈ ｃ ｅ ｖｌａ ｄａ ｄａｊ ｓ ｄ ａ ｄｔｅｐ ａ ａｅ ｔ ａ ａｅｉ ｉ ｌｍｅｔｄ Ｔ ｒｕ ｈｐ ｒｃｐ ｔ ｉ ｔｅｐ ｙｉｉ ｓ ｔｅｓｈ ｍｅｉ ｅａｕ ｔ ｎ ｄｕｔ ， ｎ ｈ ｈ ｒ ｃｕｉ ｌ ｒ ｈ ａ ｓ ｅ ｅ ｍ ｃ ｃ ｓ ｍｐｅ ｎｅ ． ｈｏ ｇ ａｔ ｉａ— ｉ
的剂量 ， 于持续 性 疼痛 ， 对 最好 按 时 给予 阿 片药 物 ， 同时 处 方
临床 药 师 除 了监 测 患 者血 常规 、 化 全 套 各项 指 标 ， 生 在 出现 骨髓 抑制 、 肾功能 受损 等 不 良反 应 时协 助 医生 及 时进 肝 行 对症 处 理外 ， 还应对 患 者及 其 家 属进 行镇 痛 药 物 的用 药教
症 治 疗 为 主 。 患者 于 ２ １ ０ １年 ４月 在 外 院 接 受 ２周 期 Ｆ ． ＯＬ
腰 部 呈 针 刺样 疼 痛 ， 口服 ６ ｇ 酸 羟 考 酮 缓 释片 （ 施 康 ０ｍ 盐 奥 定 ，２ｈ次 ） ２ ０ｍｇ塞 来昔 布胶 囊 （ 乐 葆 ） ｉ， 痛 控 制 １ ／ 及 ０ 西 ｂｄ 疼
短 效 药物 治疗 爆 发痛 。按 指 南规 范 ， 该 患者 奥 施康 定 口服 将 剂 量 逐渐 增 至 １ ０ｍｇ ８ｈ次 ， 仍 无法 有 效 控 制疼 痛 ， 日 ６ ， ／ 但 每 出现 爆发 痛 ２ ３次 ， 内注射 吗啡 １ ～ 肌 ０ｍｇ缓 解 。 同时 患者 进
食 后 恶 心 、 吐症 状 较 前加 重 ， 呕 消化 道 造 影 提示 十二 指 肠 狭 窄严 重 。
ｔｎ ｉｎｔ ｈ ｌｎｃ ｌｐ ａ ｍａ ｏｈ ｒｐ ，ｐｏ ｏ ｅｒ ａ ｏ ａ ｌ ｒ ｐ ｓｌ ｎ ｒ ｖｄ ｎ ｉｉ ｕ ｌ ｅ ｒ ａｍｅ ｔｆｒｐ ｔ ｎｓ ｅ ｔ ｏｔ ｅｃｉｉａ ｈ ｒ ｅ ｔ ｅａ ｙ ｒｐ ｓ ｅ ｓ ｎ ｂ ｅｐ ｏ ｏ ａｓａ ｄ ｐｏ ｉｅ ｉｄｖｄ ａｉ ｄ ｔ ｔ ｎ ａｉ ｔ． ｏ ｚ ｅ ｏ ｅ
ｉｇｔｅｄ ｓ ｄｕ ｔ ｎ ｆ ｎ ｌ ｓ ｒｇ，ｈ ｌ ｉａ ｈ ｒ ａ ｉ ｓ ｉ ｅｙｄｓｏｅ ｅｐｏｌｍｓｗ ｉｈｎ ｅ ｅｐ ｉ ｔ ｎ ｏｅａｊｓ ｈ ｍｅ ｔ ａｇ ｉ ｄ ｓ ｔｅｃｉ ｃ ｐ ａ ｃｓ ｍ ｌ ｉ ｖｒｔ ｒｂｅ ｈｃ ｅｄｔ ｂ ａｄａ— ｏａ ｅ ｃ ｕ ｎｌ ｍ ｔｔ ｃ ｈ ｏ
对 比治疗 前 ， 见 肝 脏 及腹 腔 内病 灶 均 进 展 ， 情 评 价进 展 可 病
咨 询 及 血 药 浓 度 监测 ， 随 医生 查 房 、 患 者 建 立 药 历并 及 跟 为 时 为患 者 及 医 护 人 员 提供 药 学 服 务 咨询 已成 为 了 临床 药 师 的 日常 工作 。 肿瘤 内科 药 物 品种 繁 多 ， 作用 机 制复 杂 ， 床应 临 用 问 题 多 ． 合开 展 临床 药学 工 作 ， 挥 临床 药师 作用 。 文 适 发 本
不 能耐 受 ５ Ｆ 一 ｕ持 续泵 人 。 可 选 择卡 培 他滨 口服维 持 治疗 。 还 本 研 究 患 者处 于 癌 症进 展 期 ， 曾行 Ｆ Ｌ Ｏ 方 案 化 疗 ， 情 ＯＦＸ 病
患 者 ， ，０岁 ， “ 复 腹 痛 ３个 月 余 ， 诊 十 二 指 肠 女 ４ 因 反 确 癌 ２个 月 余 ” 院 。患 者 自 ２ １ 入 ０ １年 ３月起 上腹 部 剧痛 伴 阵发 性腹部绞痛 ， 胃镜 下 取 十 二 指 肠 水 平 部 组 织 活 检 提 示 低 分 化 腺 癌 ；Ｅ ／ Ｔ示 十二 指 肠癌 伴 发 全 身 多发 肿大 淋 巴结 （ Ｐ ＴＣ 双 侧 颈 部 、 侧 锁骨 上 下 、 侧 腋下 、 腔 内肠 系 膜周 、 门 区 、 双 双 腹 肝 胰 头 周 、 网膜 囊 、 膜 后 腹 主 动 脉 旁 ） 肝 脏 肿 瘤 转 移 。 小 腹 及 ２１ ０ １年 ５月 患 者 出现 恶 心 、 吐 ， 有 腹 部 隐 痛 ， 进 食 有 呕 伴 与