初步探讨临床药师参与癌痛药物安全用药的工作模式

初步探讨临床药师参与癌痛药物安全用药的工作模式目的探讨临床药师在“癌痛规范化治疗示范病房”参与癌痛药物安全用药
的工作模式。

方法总结笔者在癌痛病房进行药学实践的工作经验。

结果总结归纳临床药师参与癌痛规范化病房疼痛管理的岗位职责、工作流程及工作内容。

结论要积极发挥临床药师在癌痛药物治疗中的重要作用。

标签：临床药师；癌痛；疼痛管理；工作模式
Preliminary Study on Work Mode of Clinical Pharmacists Participating in Cancer Pain Safe Medication
ZHANG Wei
Department of Pharmacy，Xinjiang Occupational Disease Hospital，Urumqi，Xinjiang，830091 China
[Abstract] Objective To study the work mode of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication in the cancer pain standardized treatment demonstration wards. Methods The writer’s work experience of pharmacy practice in the cancer pain wards was summarized. Results The position duty，work flow and work content of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication were summarized. Conclusion We should actively make the clinical pharmacists play an important role in the cancer pain drug treatment.
[Key words] Clinical pharmacist；Cancer pain；Pain management；Work mode
癌痛是肿瘤患者常见的临床症状之一，影响患者生活质量的多个方面，包括躯体、心理、社会和精神领域[1-2]，严重影响患者的生存质量。

目前癌痛的治疗策略为综合治疗[3]。

2011年原卫生部医政司发起了创建“癌痛规范化治疗示范病房”的活动，活动重点是通过临床、护理、药学、行政等多部门共同协作，进一步规范对癌痛患者的诊疗行为。

临床药师担负着查房、会诊、用药咨询、用药教育、不良反应监测及病区麻醉药品管理等多方面的工作。

该院癌痛规范化治疗示范病房临床药师通过一年的临床工作实践，总结出癌痛规范化治疗示范病房临床药师的工作模式，供同行借鉴。

1 该院癌痛规范化治疗示范病房临床药师的工作岗位职责
①临床药师工作应紧紧围绕患者开展，努力提高临床合理用药水平；②通过与临床医生一同参加查房、病例讨论和临床会诊，积极参与临床药物治疗方案的制定和调整；③深入临床治疗，发现并认真记录治疗药物的不良反应，作好不良反应监测上报工作；④开展用药咨询，解决医护人员和患者的用药疑难问题；⑤
每季度对临床癌痛治疗药物的动态使用情况进行分析总结，发现问题并反馈临床；⑥对门诊癌痛患者开展电话随访工作，跟踪并指导患者用药情况；⑦每月对门诊麻醉药品处方及癌痛患者病区病例进行处方点评，发现问题并反馈临床。

2 该院癌痛规范化治疗示范病房临床药师的工作流程
癌痛规范化治疗示范病房临床药师工作流程包括：每日参加癌痛示范病房的医师早交班和查房工作；对癌痛患者建立专用药历；同医师、护士一起对癌痛患者进行疼痛评估，记录每日疼痛评分，根据评分及疼痛性质选择适当的镇痛药物；审核医师开具的医嘱，对不合理医嘱进行干预，重点关注麻醉药的合理用药
3 该院癌痛规范化治疗示范病房临床药师在的工作内容
3.1 麻醉药品处方审核及日常管理工作
麻醉药品处方审核及管理是癌痛规范化治疗示范病房临床药师的基本工作内容。

临床药师对麻醉药品处方的审核内容应包括麻醉药品处方限量、麻醉药品日限剂量、麻醉药品给药频次是否合理等。

临床药师对麻醉药品处方的审核原则为：①医师对住院患者使用麻醉药品应做到逐日开具，且每张处方只能开具1日常用量；②按WHO三阶梯止痛原则要求，医师对癌痛患者镇痛治疗应遵照“按时给药”的原则；③对于硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片，应严格按照每12 h的频次给药，应按照“q*h”注明给药频次”；芬太尼透皮贴剂给药频次应为q3d或q72h，而不应为“tiw”“biw”；④由于非甾体类抗炎药的给药剂量存在“天花板效应”，该类药物不良反应的发生常与给药剂量及用药持续时间相关；⑤癌痛镇痛中第二、三阶梯镇痛药物以及第三阶梯镇痛药物的不应联合使用。

临床药师应协助病房护士做好麻醉药品的日常请领、保管工作。

3.2 参与癌痛药物治疗方案的制定及调整
首先，临床药师应与医师、护士一起，在对癌痛患者进行治疗前进行疼痛评估，根据评估结果为癌痛患者制定个体化的治疗方案。

根据患者病情和疼痛程度，提出合理建议，与医生一起选择最适合患者的镇痛方案。

如果疼痛程度有所改变，临床药师根据患者具体情况提出用药调整建议：①疼痛控制不佳，出现爆发痛，可能是阿片类镇痛药剂量不足，需要升阶梯治疗或者更换镇痛药物；②如果出现钝痛、酸痛等骨痛，需要增加非甾体抗炎药或糖皮质激素；如果出现刺痛、麻痛等神经痛，需要增加三环类抗抑郁药、加巴喷丁、卡马西平等。

同时临床药师对患者进行药学监护，如果患者有消化道溃疡史，肝肾功能不全等潜在用药风险，需要注意阿片类或非甾体抗炎药可能引发的药物不良反应；③癌痛临床药师应掌握药物经济学概念。

由于镇痛用的精麻药品均价格较高，而癌痛患者用药一般为长疗程，大剂量。

确定最优的性价比药物治疗方案的现实意义较大。

临床药师应在保证止痛效果满意的前提下，积极遵循药物经济学原则为癌痛病人选择性价比高的镇痛药品。

3.3 参加癌痛患者疑难病例会诊和病例讨论
癌痛患者病情往往复杂，需多学科会诊合作。

“示范病房”明确要求：吗啡缓
释片（美施康定）日剂量≥600 mg/d属超大剂量处方，必须进行多学科会诊。

在麻醉专用病历上记录，并附有会诊单。

3.4 参与不良反应的监测及报告
临床药师要重视监测与记录药物的不良反应是否发生。

由于临床医师往往容易忽视治疗药物的不良反应，所以临床药师首先应在查房会诊中细心观察药物不良反应是否发生，如发生药物不良反应立即给予医师调整用药和处理建议，确保临床药物治疗的安全性。

患者发生药物不良反应时临床药师应积极协助医师和护士采取正确的救治措施，并认真填报或督促医师、护士自己填报药品不良反应报告表。

临床观察阿片类药物不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、头晕、瘙痒、尿潴留、认知障碍、谵妄和呼吸抑制等。

临床治疗除便秘外，大多药物不良反应都是短暂且可耐受的，对便秘的不良反应临床常需同时用缓泻剂治疗。

3.5 开展对癌痛患者的用药教育
临床药师参与癌痛患者的教育工作有利于患者消除用药疑虑，提高依从性。

用药教育主要包括：①按癌痛三阶梯止痛原则，对癌痛患者镇痛治疗应“按时服药”，不能“按需服药”。

比如对第一次使用芬太尼透皮贴剂的患者，指导其在使用前用清水清洗应用部位，选择无毛发的前胸、后背或大腿内侧等部位，待皮肤完全干燥后使用，使用时用手掌用力按压30 s，确保贴剂和皮肤完全接触。

在更换贴剂时，应在另一部位使用。

使用时避免接触热源。

每72 h更换贴剂；另外，需要对癌痛患者或其家属强调，有些镇痛药物，例如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等服用时不能掰开、碾碎或咀嚼药片后复用，否则易造成药物在体内释放加速，导致血药浓度突升，易引起严重药物不良反应发生；②引导患者或其家属正确认识癌痛药物治疗的重要性，强调疼痛对疾病在进展的有害性，有效控制疼痛有利于疾病的治疗和恢复，强调当患者出现疼痛时应及时主动与医师、护士或药师进行沟通，只有进行了正确完善的疼痛评估，才能有效地治疗癌痛；③注意不良反应的预防及处理。

告诉患者使用阿片类镇痛药可能会出现便秘的不良反应，鼓励患者平时多进食富含纤维的食物，多喝水。

便秘严重时需要来医院就诊；
④注意出院后的随访及继续治疗；⑤制作患者教育宣传册，通过卡通图片、通俗易懂的小故事等为患者宣教，药物咨询窗口放置手册及癌痛药物小知识等宣传单。

3.6 门诊癌痛患者随访
建立随访表，患者门诊就诊一周后，两周后及1个月后进行为期1个月的跟踪随访，随访内容包括服用药物名称、剂量、毒副作用，及时了解癌痛患者服药情况及相应的毒副作用，如患者疼痛控制不佳，及时告知就医。

患者依从性不佳，有痛时吃，不痛就不吃，对患者进行用药教育。

3.7 门诊病例处方和病区病例点评总结，对麻醉药品动态数据分析
每月定期对门诊癌痛处方及病区癌痛病例进行抽取点评，根据《NCCN成人
癌痛指南》《肿瘤内科手册》等标准，点评医生处方，并在院内网公示点评结果，与医务科共同协作，规范医生用药。

每月统计病区、门急诊各麻醉药品消耗量，通过数据对比，分析用药情况。

3.8 开展科室业务学习
“示范病房”作为一个规范点，由点铺面，进而规范全院的麻醉药品处方。

临床药师应协同多部分参与合作。

为了更好地掌握“示范病房”癌痛相关知识的学习，本人定期在门诊药房、病区药房开展癌痛治疗规范化培训，让每个药师都能在掌握癌痛知识的基础上把好关，真正实现癌痛治疗的规范化。

4 成绩
2014年12月10日，该院中医科病区创建癌痛规范化治疗示范病房通过验收。

评审期间，药学专家对临床药师参与癌痛示范病房工作给予了充分的肯定，并提出随访工作由药师来负责是一种创新。

通过此次评审，医院临床医师、护士及行政人员对临床药师的角色担当有了一定的了解，也为我们以后深入临床服务打下了扎实的基础。

5 结语
根据文献报道，癌痛患者中，约50%的人会感到不同程度的疼痛，晚期癌症患者中约75%的人有疼痛症状，其中40%～50%是中度至重度疼痛，25%～30%是非常剧烈的疼痛。

在癌痛患者的治疗过程中加入临床药师为患者、家属及相关医务人员提供专业的药学服务[4]，可以明显提高癌痛患者用药合理性、依从性，显著降低患者疼痛程度[5]。

对于提高癌痛患者生活质量是非常有意义的。

癌痛临床药师是对临床药师工作模式的又一探索。

然而，现阶段工作还面临诸多挑战，如患者错误观念多，改正难；患者教育实施难度大，阻碍多。

临床药师的介入，不仅是药学工作内容的补充，更是整个癌痛治疗队伍的完善。

这种新的工作模式不仅有助于克服医师、护士对“只在窗口发药的药师”的认识的局限性，也使临床药师真正建立起以病人为中心，服务临床的服务型药师新模式。

[参考文献]
[1] 王世平，马玲，Joanne Chung. 疼痛对乳腺癌患者生活质量影响调查[J]. 中国循证医学杂志，2008，8（4）：233-236.
[2] 赵秀升，马群，陈蓉燕，等. 综合治疗中晚期恶性肿瘤疼痛76 例临床观察[J]. 中国社区医师，2011，13（18）：123-124.
[3] 方英立，张舒，王耀，等.药学服务对恶性肿瘤患者药物治疗安全性、依从性的影响[J].中国药房，2011，22（34）：3239-3240.
[4] 孔祥鸣，朱均权，龚黎燕.癌痛规范化治疗与临床实践[M].上海：上海科学技术出版社，2013：34.
（收稿日期：2016-04-16）。