癌痛表格

3分
符合3分，不符合0分
（8）对门诊癌痛患者进行疼痛筛查及评估，筛查率≥80%，评估率≥95%
抽查门诊病历5份，有评估记录为合格
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分
4.患者教育
(4分)
（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训
查看宣教时间表、宣教内容以及讲课教师和会议照片记录等有关资料
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1500例次以上，
达到重点科室技术标准，每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院
和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
床位数>20张
年收治中晚期肿瘤患者400例次以上
实地考察，查阅文件资料
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上
2分
完整2分，不完整1分，无0分
（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏
实地考察公示情况
2分
(同上)
药剂管理
（18分）
1.人员参与
(4分)
（1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导
查阅：①药历②用药指导记录（有患者签字）
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导
癌痛规范化治疗示范病房自评表
医院名称：申报科室：
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿
瘤
科三级Leabharlann 瘤专科医院和三级综合医院开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室派员进修和开展培训的资料等。
床位数>30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
2.疼痛科
(6分)
（1）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上
实地考察，提供3份以上介入治疗病历
3分
三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分）
（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力
3分
符合3分，不符合0分
3.科研教育
(8分)
（1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培训≥100人次
查阅相关记录，签到册和会议照片
5分
符合5分，不符合0分
（2）三级医院每年发表癌痛相关国家级论文5篇以上，二级医院每年发表癌痛相关省级论文2篇以上
查看资料
3分
符合3分，不符合0分
附件：中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》有关规定
6分
完全符合6分，不符合0分
3.处方管理
(8分)
（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定。
（一）查阅文件资料：①专用病历档案留存医院，包括：诊断、患者知情同意书、身份证复印件；②抽查门急诊处方50份，要求书写规范、用法用量正确、处方量合规（二）药剂人员访谈：对国家麻醉药品的相关法规了解情况
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
实地考察，查阅文件资料
每年开展癌痛治疗80例或500例次以上
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
标准
评价方法
分值
评分
扣分
原因
医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分)
1.组织机构
(2分)
（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组
2分
完全符合2分，不符合0分
科室开展示范病房创建活动组织落实情况（70分）
1.组织管理
(10分)
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作
对创建科室进行实地考察及作问卷调查（问卷见附件），查阅相关资料
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
6分
每张不合格处方扣1分，最多扣除6分
（2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物
2分
符合2分，不符合0分
麻醉科
（2分）
（1）开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备。
（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上。
（3）二级医院每年独立开展全省麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。
现场访谈2名医生(了解医生对癌痛疼痛评估方法、三阶梯止痛治疗掌握的熟练程度等)
3分
完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场访谈2名护士了解其对疼痛评估方法掌握的熟练程度、对患者疼痛宣教工作的落实情况
查阅资料和工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
1分
完全符合1分，不符合0分
4.人员参与
(3分)
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅资料和工作记录，或访谈相关人员，发问卷调查（问卷见附件）
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅定期癌痛药物处方和医嘱点评报告、反馈和整改记录
2分
完全符合2分，不符合0分
2.药品配备
(6分)
（1）医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类控缓释镇痛药物，规格、剂型配套齐全
（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物
（3）提供用于滴定和爆发痛治疗的即释吗啡片剂
（一）资料查阅：①本院麻醉药品目录②药品购进记录（二）现场：药库、药房、抢救车贮存的麻醉药品及阿片类中毒解救药
查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录等，召开医院相关人员进行座谈
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分
完全符合1分，不符合0分
3.管理评估
(2分)
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
癌痛和中重度慢痛患者
3日常用量
15日常用量
7日常用量
哌醋甲酯
治疗儿童多动症：15日常用量
盐酸二氢埃托啡
一次用量
盐酸哌替啶
一次用量，仅限于医疗机构内使用
住院患者
逐日开具，每张处方为1日常用量
2分
完全符合2分，部分符合1分，不符合1分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅培训制度和开展培训记录
2分
完全符合2分，部分符合0分
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考察
1分
完全符合1分，不符合0分
2.疼痛评估
7分
10份合格7分，9份合格5分，8份合格4分，7份合格3分，6份合格2分，5份合格1分，5份以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
4分
抽查10份病历完全符合4分，8份符合2分，6份符合1分，＜6份为0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考察
2分
完全2分，不符合0分
3.疼痛规范化治疗
(38分)
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼
痛
科
三级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室开展癌痛治疗、参加进修和开展培训的资料等。
每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力
2007年5月起施行的《处方管理办法》规定：门诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方可开15日常用量。第二十四条规定：门（急）诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量。
麻、一精药品处方用量
注射剂
控缓释制剂
其他剂型
一般患者
1次常用量
7日常用量
3日常用量
(18分)
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
抽查10份2015年6月1日后的癌痛病历，查阅首程记录，有无疼痛原因，部位，性质，评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述
5分
10份合格5分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
随机现场抽查10份住院病历，查阅医嘱或病程记录
5分
10份合格5分，8份合格为4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
随机现场抽查2014年6月1日后的10份终末病历，查阅医嘱或病程记录
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
查阅对难治性、大剂量或疼痛控制不良的患者的会诊制度，或随机抽查2014年6月1日后的会诊记录
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%
随机现场抽查10份住院病历，查阅医嘱或病程记录
6分
≥75%为6分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
随机现场抽查10份住院病历，查阅医嘱或病程记录
6分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
查阅成立组织机构文件、会议等相关记录，召开医院相关人员进行座谈。
有相关记录并符合要求即得分（下同）。
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录
1分
(同上)
2.制度建立
(3分)
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅资料记录
2分
符合2分，不符合0分
考查项目
(加分项,共20分)
1.疼痛评估
(6分)
（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录
查阅运行病历3份，结合临床评估是否符合要求
2分
符合2分，不符合0分
（2）对门诊、住院癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录（推荐使用公共微信平台，建立热线电话等）
查阅相关记录，
4分
完全符合4分，不符合0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查10份2015年6月1日后的癌痛病例，查阅病程记录或疼痛护理单上有无参照卫生部癌痛规范化诊疗指南对癌痛的性质以及程度进行评估并作出处理，查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则。
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
现场抽查3个病人或家属，或抽查3份住院病例，查阅知情同意书和病程记录
3分
均告知3分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为首选给药途径
抽查10份住院病例及处方，查阅用药与疼痛评估是否一致
5分
10份合格5分，8份合格为4分，6份合格3分，6份以下合格0分