南京市生育保险待遇申报表打印版
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
生育保险待遇审核表
生育服务证号码：结婚证编号：出生证编号：
发证机构：发证机构：发证机构：
基 本 情 况
女 方 情 况
男 方 情 况
职工个人编号
姓 名
证 件 号 码
单 位 编 号Leabharlann 单 位 名 称婚姻及生育情况
初婚□再婚□初育□再育□
初婚□再婚□初育□再育□
结 婚 时 间
年 月 日
年 月 日
家 庭 地 址
联 系 方 式
参加医疗保险情况
已参加□未参加□
已参加□未参加□
异地就医原因
异地就医医院名称
异地就医医院级别
1，常驻外地工作
2，家住外地
□三级□二级 □一级
单位对公账户
开户名：
开户行：
□女方□男方单位审核意见：
□经审核该夫妻属于计划内生育
□属于初育 □属于再育
经办人签名： 单位盖章：
年 月 日
男职工未充分就业配偶生育保险待遇信息核定
女方户口所在地社会保险管理局审核意见：
女方在发生生育待遇当月往前推算12个月，在此期间是否参加过职工养老，医疗保险？
□是□否
经办人签名：
单位盖章：
年 月 日
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
填表日期：年月日单位名称（盖章）单位社保编号单位经办人联系电话单位开户名开户行开户银行账号
以下由用人单位填写框内由社保经办机构填写
序号姓名个人社
保编号
生育方式
（顺/剖宫产）
流产
（妊娠月数）
是否生育
过（是/否）
核定天数生育津贴
产前
检查费
一次性营养
补助费
1 2 3 4 5
备注：
（小计）¥：（小计）¥：
合计金额：万仟佰拾元角分¥：
社保审核：社保经办：
备注：1.生育：携带：女职工出院小结和出生医学证明复印件加盖公章，另生育前已开具《女职工住院生育介绍信》的必须一同提交《女职工住院生育介绍信企业联》；
2.流产：携带：女职工出院小结或病历复印件加盖公章、准生证或结婚证复印件；
此表请填写两份，社保经办机构、企业各留存一份。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需依据不一样情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份。
（2）申请符累计划生育政策流产、引产、宫外孕手术待遇：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（3）申请不符累计划生育政策流产、引产待遇，和实施节育、复通等计生手术待遇：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇：①医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证实原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件，申报单位需对复印件和原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“和原件无误”。
生育医疗保险-生育津贴(一次性生育补助金)申领表
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码 单位名称 申领人姓名
申 领 人
身份证号码
单位平均 缴费工资 元/月
配偶姓名 配偶身份证号码 申 领 人 医保代码 专管员姓名
专管员 身份证号码
专管员 联系电话
分娩或中止 妊娠时间 胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年 月 日 至 年 月 日
法定产假 天数
相关材料审核
材料名称
审核结果
经办机构 经办人员审核签字
月 日
（1）准生证(原件和复印件)
（2）男、女双方身份证(原件和复印件或经审核后盖章的复印件)
（3）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证(原件和复印件)
（4）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证(原件和复印件) 经办机构待遇复核签字 月 日
（5）终止妊娠的医学证明(原件或复印件)
（6）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件或复印件)
（7）医院出据的费用发票(原件)
备注
（8）单位停发工资证明(原件)
注：1、正常生育提供（1）、（2）、（4）、（8）项材料，有难产的加（6）项材料；
2、终止妊娠提供（1）、（2）、（5）、（8）项材料；
3、失业女职工填（1）、（2）、（3）、（4）、（7）项材料；
4、男职工填（1）、（2）、（4）、（7）项材料；
5、所有材料除身份证（复印件盖单位公章）外均提供原件和复印件； 6，所有复印件必须复印在一张A4(正反面)纸上，要求清晰，不得缩印。
南京市职工生育保险待遇申请表
南京市职工生育保险待遇申请表申请人姓名：_____________________
性别：_____________________
出生日期：_____________________
所在单位：_____________________
单位联系_____________________
配偶姓名：_____________________
配偶身份证号码：_____________________
配偶单位及职务：_____________________
生育情况：
1. 预产期：_____________________
2. 是否多胞胎：( ) 是 ( ) 否
3. 生育方式：( ) 自然生产 ( ) 剖腹产
4. 是否有并发症：( ) 是 ( ) 否
5. 孩子性别：( ) 男 ( ) 女
6. 是否愿意接受劳动能力鉴定：( ) 是 ( ) 否联系方式：
手机号码：_____________________
紧急联系人姓名：_____________________ 紧急联系人_____________________
备注：
请确保填写完整准确的信息，并提供所有必要的证明文件。
申
请提交后，将在合理的时间内进行审核，请耐心等待结果。
_____________________
申请人签名日期
_____________________
户籍公安机关盖章
注：此表格为南京市职工生育保险待遇申请表的范本，具体填
写内容会根据实际要求进行调整。
请在填写前阅读相关条例和规定，确保申请的合法性和准确性。
生育保险待遇申请表
职工意见
职工签字：
年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字： （盖章）年 月 日备注：表一式一份，由社保经办机构留存。
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)
申报材料：1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证（复印件）、出生医学证明（复印件）、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结（或出院记录）。
3、流产或引产报销提供结婚证（复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结（或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料（标识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。
●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号（复印件）。
●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）或就业失业登记证（由就业部门出具）、结婚证（复印件）。
(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明（由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证（复印件）。
●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证（复印件）、本人的银行帐号（复印件）。
●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。
以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。
职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）联系电话：姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明：①.生育类别为“顺产”或“难产（剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。
②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
生育保险待遇申请表
医保中心联系电话 一、所附材料：1.住院发票原件、病历、出院证、费用明细(以上四样需加盖医院公章)；2.出生医学证明、 准生证、女方身份证(以上三样的原件和复印件)；3.结婚证、职工医保本、男方身份证(以上三样复印件)。
二、参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后每月1至10号(外地住院及女职工无单位者需在产前 提交申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。
三、女职工与用人单位依法解除劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在产前提出书面申请。
说明：
生育保险待遇申请表
单位名称：填表人： 联系电话：。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
市职工生育保险津贴待遇申报表 新
单位名称：
申报单位及职工基本情况（以下栏目由单位及个人填写）
单位开户名称
单位
开户行
单位账号
单位
联系电话
职 工 姓 名
性别
身份证
号 码
参保时间
第
一
联
：
填
报
单
位
存
档
出生证
号 码
生育服务证号码
一胎生育小孩个数
生育保险津贴类型
□顺产 □ 难产 □ 剖宫产 □ 流产 □ 计划生育手术
经办机构 审核意见
初审意见（盖章）
经办人： 年 月 日
复核意见
审核人： 年 月 日
审批意见
审批人： 年 月 日
备注：1、此表一式二联；
2、所需资料见《市职工生育待遇支付需提供的资料》；
3、生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受；
4、表由单位经办人负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。
单位申报意见
本人意见：
单位意见：
本人签字： 年 月 日
经办人： 年 月 日
生育津贴审核情况（以下栏目由经办机构填写）
经资
元
生育津贴=所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资 （元）÷30（天）×假期天数
生育津贴
万 仟 佰 拾 元 角 分整(￥: )
生育保险待遇申报表-模板
附件8
生育保险待遇申报表
编号：接单时间：年月日
单位经办人：接单人：审核人：
医保经办机构电话：医保经办机构盖章：
注：1.参保人员按政策规定发生生育或实施计划生育手术申报生育保险待遇时，由用人单位在一年内申报待遇并填写生育费用核报资料明细单。
类别请在相应栏目内打“√”
2.表中各栏目须填写准确完整，用人单位意见栏加盖单位印章，因申报有误或不实造成
的后果由单位承担相关责任。
3.此明细单一式两份，参保单位、医保经办机构各留一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生育分类
等级
生育胎儿数： 个 晚婚晚育：是□否□ 是否第二胎：是□否□
顺产□助娩产□剖宫产□ 早期妊娠流产□中期妊娠流产□ 上取环□绝育手术□并发症□
医疗费 元。
合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元
复核人
负责人
办理日期 年 月 日
注意事项： 1、分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。 2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。 3、灵活就业人员生育保险待遇汇入本人市民卡，需预先开通银行卡功能。
填报单位（盖章）：
南京市生育保险待遇申报表
单位社保代码：
灵活就业人员□ 城 镇 职 工□
填 写 手术日期
身份证号码 生育医院名称
经办人 姓名
经办人电话
产前 检查费 保
营养费
险 机 构
生育津贴
按规定享受 本结算期应付
天生育津贴，金额 元。
核
定 审核人
负责人
社会保障卡号