脑梗塞护理问题及措施

P1急/慢性意识障碍与脑功能受损有关

计划：意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒

I1病情观察--意识、瞳孔、体温、脉搏、血压

I2休息与安全；

I3保持呼吸道通畅；

I4生活及饮食护理。

P2躯体活动障碍与脑病变及肢体瘫痪有关

计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强；

I1心理支持--鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；

I2生活护理--指导和协助患者，满足基本生活需要；

I3安全护理--防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；

I4正确变换体位，定时翻身拍背；

I5床头不宜过高，应以15°~30°为宜。

I61)早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容

卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。

2)肢体功能康复

保持良好的肢体位置（软枕支持）

翻身（患侧卧位最重要）

重视患侧刺激

床上运动训练

Bobath握手

桥式运动

关节被动运动

起坐训练

恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）

综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）

I7用药护理：

溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；

观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。

扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。

使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。

P3清理呼吸道无效与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关

计划：保持呼吸道通畅

I1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每15∽30分钟，并注意保暖。保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

I2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

I3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

I4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

I5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

P4感知觉紊乱与脑病变及周围神经受损有关

计划：感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤

I1保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压；

I2避免高温或过冷，防止烫伤或冻伤；

I3患肢远离锐器；

I4进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。

P5语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

计划：能说出简单的词或句子

I1鼓励患者大声讲话；

I2鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解；I3讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题；

I4与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要。

P6营养失调：低于机体需要量

计划：满足机体营养需求

I1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。

I2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。

I3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。

I4、必要时采取静脉高营养治疗。

P7吞咽障碍与神经肌肉损伤有关

计划：能经口摄取食物，无误吸

I1评估吞咽障碍的程度(洼田饮水试验)吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水

I2鼓励能进食的患者进食，少食多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；

I3掌握正确的进食方法,进食时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾；

I4每次少量进食，让患者充分咀嚼；不能进食时给予营养支持或鼻饲

I5患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸。床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅

I6留置胃管的护理

1）饮食原则与内容：

进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。

2）鼻饲方法与注意事项：

洗手，餐具的卫生与消毒，鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食，每次200ml 左右，每天5～6次，间隔2～3h，适宜温度为38℃左右，抬高床头，防止返流，鼻饲的速度应缓慢，妥善固定管，保持管道通畅和外端清洁，口腔护理，注意观察病人反应，定时评估病人营养状态，及时更换。

P8有外伤的危险与意识障碍、抽搐有关

计划：无外伤、坠床等意外发生

I1指导患者合理休息，并采取适当的保护措施；

I2动作缓慢，幅度不宜太大；

I3避免重体力劳动，外出活动时有人陪同。

P9有便秘的可能与长期卧床，活动量减少有关

计划：保持大便通畅

I1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入。

I2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。

I3、卧床病人给予良好的排便体位。

I4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。

I5、中药针灸。

P10知识缺乏缺乏疾病相关知识

计划：患者及家属了解疾病相关知识

I1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归。

I2、解释常用药物的作用，副作用。

I3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。

P11皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

计划：无压疮发生

I1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。

I2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压，避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。

I3、进高蛋白高维生素富含热量食物。

I4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。