脑梗塞护理查房

护理诊断
• 7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关
• 8. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有 关
护理诊断 1.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关
护理措施 • 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 • 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行
患肢被动功能锻炼。 • 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，
帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢 体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 • 4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价 • 至2月20日患者肢体肌力较前改善。
• 护理诊断 • 2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 • 护理措施 • 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 • 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液
常常被人忽视 。
• 临床表现
常见的临床表现：局限性抽搐，偏 盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等， 意识障碍较轻且很快恢复。严重者可 突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，
发生脑疝而死亡。
• 治疗措施
早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗
病情介绍
• 患者 李春琴，女，42岁，西医诊断：急性脑梗死
脑梗塞护理查房
内二科 梁云
目录
• 1脑梗塞概述 • 2患者病情介绍 • 3患者的主要治疗措施 • 4护理诊断 • 5护理措施及护理评价 • 6健康教育 • 7出院指导
概述
• 病因
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑 动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成， 使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、 缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
出院指导
• 1. 保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动 与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以 清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。
• 2. 保持情绪稳定，避免过度操劳。 • 3. 注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖
尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。 一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说 话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。
•
• 先兆症状
脑梗塞的病人多在安静休息时发病， 有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半 身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不 动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人 猝不及防。只有部分病人发病前有肢体 麻木感，说话不清，一过性眼前发黑， 头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升 高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些 先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，
• 3、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立， 站立十秒后迈步，防止摔倒。
• 4、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法， 如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺 激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止 摔倒。
• 5、外出时要有人陪伴。
护理评价：
• 病人未发生摔倒017-2-18复查头颅CT示：左脑梗塞样病变
护理诊断
• 1.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活 动不灵有关
• 2.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 • 3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病
消耗有关 • 4.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关
5.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治 疗的相关知识 • 6.自理能力缺陷：与肢体无力有关
2017-2-18:生化示
GLU8.1mmol/L↑,CHO5.27mmol/L,TG3.24mmol/L↑总胆汁 酸26.4umol/L↑,尿素1.8mmol/L↓,肌酐26.0umol/L↓
实验室检查
• 2017-2-9我头颅CT示：左侧脑室旁白质及左额叶梗塞 样病变可能。
• 颈椎CT示：颈椎退行性变 • 2017-2-10省立医院MRI示：多灶性脑梗塞（左侧额叶
护理诊断
6.自理能力缺陷：与肢体无力有关
护理措施
• 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 • 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随
时取用。
• 3、呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 • 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我
照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生 存质量。
护理评价
患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀 扶下能够床边活动。
护理诊断
7.有受伤的危险：与突发眩晕，或意识改变有关
护理措施：
• 1、保持病室环境安静，地面干净。
• 2、按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间 不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平 卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后 不要站立太久。
体
• 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物 种类；。讲解饮食平衡的重要性。
• 4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 • 5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、
头晕或出血。
• 6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 • 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 • 8）鼓励病人养成定时排便习惯。 • 护理评价 • 患者排便隔日一次基本正常。
护理诊断 5.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知
识 护理措施：
1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿 病对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食， 多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯 水”，少食肥腻油炸食品； 4）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、用法及副 作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法； 5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病 的相关知识。
护理诊断
4.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关
护理措施：
加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配 合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力 所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多 吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等， 积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。
护理评价：
病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适 当锻炼，保证有充足的睡眠。
健康指导
1． 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以 恒投身健康锻炼。
2． 饮食指导 ⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳 水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋 黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、 豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 ⑵控 制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分 饥饿。 ⑶适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种 维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。 ⑷戒烟酒。烟草 中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致 血压升高。
3． 休息、活动指导 ⑴急性期卧床休息，为防止脑血流减少， 应取平卧位，头部不宜抬高。 ⑵病情许可及早进行床上、床 边及下床活动，主动运动患肢。
4． 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自 行停药、换药。定时检测血压。
5. 遵医嘱定时定量服用降糖药，饮食规律，定时检测血糖，预 防低血糖的发生，
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖 尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病
人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
• 分类 • 脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，
气体）沿血液循环进入脑动脉
• 脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生 病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，
• 中医诊断：中风（中经络）风阳上扰
• 主诉：突发头晕伴右侧肢体活动乏力4天于2017-02-10 入院。
• 患者入院前4天在无明显诱因出现头晕，无视物旋转， 同时伴右侧肢体无力，曾在我院门诊诊治，上诉症状持 续未缓解，遂由家属送来我院治疗。
• 体检：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 142/104mmHg，右侧肢体肌力4级，肌张力尚可。
染病史。 • 手术外伤史：否认手术、外伤。
实验室检查
2017-2-9:辅检生化示
GLU11.5mmol/L↑,CHO7.26mmol/L↑,TG2.44mmol/L↑
2017-2-11:生化示
GLU10.2mmol/L↑,CHO6.86mmol/L↑,TG2.05mmol/L↑总 胆汁酸16.2umol/L↑,尿素1.5mmol/L↓,肌酐 34.0umol/L↓糖化血红蛋白示：70↑
• 护理诊断 • 8. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关 • 护理措施： • 1、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量 • 2、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐 • 3、教会病人使用血糖仪检测血糖 • 4、适当进行有氧运动 • 5、告知患者可随身携带糖块 • 护理评价 • 至2月21日患者未发生低血糖
护理诊断
3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制 饮食不当有关
护理措施 • 1、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因
素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比 例，制定合理的饮食计划。 • 2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按 量进餐。 • 3、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增加或减 量。 • 4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 • 5、定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化
• 2月11日19:00测T37.5 ℃ • 2月14日19:00测T37.5 ℃ • 2月20日15:00测T37.8 ℃
既往史
• 疾病史：既往高血压3年，最高180/110mmHg，