肠外营养补液

全肠外营养TPN

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养(TPN)的准则：

1、TPN适应症：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN相对适应症：

①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4、TPN禁忌症：

①胃肠功能正常。

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

⑤血液动力学尚不稳定，如感染性休克，心源性休克等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：2-4g/(kg.d)

①体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。

②正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg.min。

③≧100-150g/(kg.d) 抑制糖异生，防止酮症。

④为防止血糖过高，按1U胰岛素：4~6g葡萄糖配比加入。

2、脂肪：1-1.5g/(kg.d)

①供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

②禁食3天内不予以补充脂肪、蛋白质，3天以上补充。

③品种：长链脂肪乳、中长链脂肪乳MCT/LCT、长链w-3脂肪乳（重症患者，可能有助于减轻炎症反应）。

3、氨基酸：1-1.5g/(kg.d) 氮：0.16-0.26g/(kg.d)

①构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

②与糖或脂肪同时给予保证充分利用。

③普通：复方氨基酸18AA：8.5% （氮量14g/L）

肝用：复方氨基酸15AA：减少芳香族氨基酸，有利于肝性脑病

肾用：复方氨基酸9AA：含组氨酸及8种人体必须氨基酸，减轻肾脏负担

④其他：丙氨酰谷氨酰胺，与氨基酸共输，改善氮平衡，防止肠道菌群移位引起脓毒血症发生，1.5-2ml/(kg.d)。

4、电解质（需要量/日）

①Na+ /Cl- ：80-100mmol，相当于0.9%Nacl 500-750ml。

②K+：60-150mmol，相当于10%氯化钾30-75ml。

③Ca2+：5-10mmol，相当于10%葡萄糖酸钙20-40ml。

④Mg2+：8-12mmol，相当于MgSO4 20-30ml。

⑤P：10-30mmol，相当于2.16g甘油磷酸钠1-3支。

⑥脂溶性维生素10ml，水溶性维生素10ml。

⑦微量元素：10ml安达美1支。

不同类型的患者能量需求

①外周静脉：短期肠外营养小于2周，营养渗透压低于1200mOsm/L 。

②中心静脉（PICC 、CVC ）：肠外营养大于2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L 。

五、营养状态的评估：

1、 静态营养评定：

① 脂肪存量：反映脂肪储备---肱三头肌皮折厚度（TSF ）：正常值，男：11.3-13.7mm

（12.5mm ）；女：14.9-18.1mm （16.5mm ）。

② 骨骼肌测定：臂肌围---上臂肌围，正常值，男性：22.8-27.8mm ，女性：14.9-18.1m 。

肌酐/高度指数：理想指标：男23mg/kg ，女18mg/kg 。

③ 脏器蛋白质：

a 、 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显

的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b 、 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④ 免疫功能测定：淋巴细胞总数（TLC ）=白细胞计数×淋巴细胞百分比；皮肤迟发超敏实

验阴性机体免疫状态差，间接提示营养不良。

⑤体重：体重指数BMI 亚洲人正常值18.5-23kg/m 2，23-25kg/m 2超重，>25kg/m 2肥胖。

2,动态营养平定：氮平衡=摄入量（蛋白质/6.25）—排出量(

尿素氮g/d+3g 其他丢失量）

3、营养风险评估： NRS-2002