【人卫第九版普外科】腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领并发症防治
腹腔镜下老年食管裂孔疝修补术的临床分析
【 关键词】 腹腔镜 ； ｇ ｔ 管裂孔疝 ； 胃底折叠术； 补片 【 中图分类号】 Ｒ ６ ５ ６ ． ２ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号】 １ ６ ７ ３ － ６ ５ ７ ５ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ － ０ ８ ０ ６ － ０ ２
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． １ １ ８ ６ ４ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ６ ． ２ ９
谢 光军 胡 志锋
（ 江苏省淮安市淮 阴医院普外科 ， 淮安市 ２ ２ ３ ３ ０ ０ ）
【 摘要】 目的 探讨腹腔镜补片修补技术治疗老年食管裂孔疝的临床效果 。方法 回顾分析
２ ０ １ ２ 年６ 月至２ ０ １ ４ 年１ ２月我院收治的２ １ 例老年食管裂孔疝腹腔镜治疗 的临床资料 。结果 ２ １ 例顺 利完成腹腔镜下无张力修补 ， 手术时间５ ６～ １ ０ ４ ｍ ｉ ｎ ， 平均７ ８ ｍ ｉ ｎ ， 住院时间７ ～ １ ２ ｄ ， 平均９ ． ２ ｄ ， 无并发 症 发生 。结论 腹 腔镜下无 张力 修补 具有 微 创 、 安全、 有 效 的优 点 ， 是 老 年食 管 裂 孔 疝治 疗 的理 想 方
查食管下端糜 烂减轻 或消 失。钡餐 检查 胸腔 胃全部 位 于膈下腹腔 内。患者 随访 ６月至 ３年无 胃烧灼感 、 反流 症状 ， 胃镜食管炎消失 ， 钡餐食管裂孔疝无复发 。
３ 讨
论
老年食管裂孔疝临床表 现常与伴 随的心、 肺等脏 器 疾病 （ 如心绞痛 、 胸膜炎或气胸等） 症状相似 ， 难 以鉴别 ， 容易被误诊 。由于进 入疝 囊位 于膈上 的 胃牵拉 膈肌 脚 的肌束可引起胸骨后深部锐痛 ， 并在 同一平 面 向肩 背部 或季肋部放射 ， 或疝囊 内进入胸 腔的腹腔 内器官 直接压 迫心脏 ， 引起 的症状 容易 误诊 为冠 心病 、 心绞 痛。对疑 似的病例 ， 在检 查 中我 们强 调常 规行 电子 胃镜检 查 ， 不
手术讲解模板：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术禁忌： 1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术禁忌： 2、局部有感染灶、不适宜手术者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术前准备： 1.纠正脱水和电解质平衡失调。
术后处理： 4.术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛， 可继续服用制酸类药物，直至症状消失为 止。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后处理： 5.给予抗生素。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
并发症： 胃酸。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后护理： 适宜饮食：
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后护理： 清淡食物。
谢谢！
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
适应证： 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引 起食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适 感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
适应证： 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕 血、柏油便、贫血者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术步骤：
裂孔周围的肌筋膜 2-4 依次结扎褥缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加 数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧） 2-5 修补完成后情况
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术步骤： 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
注意事项： 1.切断膈食管韧带时，注意勿伤及疝入的 胃体，如有损伤应仔细修补。
1-1 滑动型食管裂孔疝 1-2 食管旁裂孔疝
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
外科学-第二十七章 食管疾病 腹腔镜胃底折叠术技术要领
外科学（第9版）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
外科学（第9版）
如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
外科学（第9版）
术后吞咽困难
外科学（第9版）
术中并发症
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
外科学（第9版）
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
外科学（第9版）
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领并发症防治
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外科学（第9版）
手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
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外科学（第9版）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
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外科学（第9版）
体位
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外科学（第9版）
腹壁Troca放置位置
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外科学（第9版）
复发形式
• IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） • 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折
叠瓣包裹位置下滑（IB） • 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，
形成裂孔旁疝（II） • 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）
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腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
手术日期：XXXX年XX月XX日
手术名称：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术医生：XXX
手术过程：
患者经全麻后采取背卧位，双上肢自然放置。
行常规消毒铺巾，用无
菌巾包裹部位，遮盖口鼻、眼睛。
在脐部切口处注入纳气，并置入
10mm的气腹针，以CO2为载体使腹腔内压力达到12mmHg左右。
于右侧肋弓下切口处插入12mm的观察镜套管和5mm的操作器套管，以及左侧肋弓下切口处插入3个5mm的操作器套管。
通过观察镜发
现患者存在食管裂孔疝，并进行了详细检查。
随后将肝左叶向上推离，将胃、食管、十二指肠等解剖结构暴露清晰。
发现患者存在食管裂孔疝，并且大小约为4cm×6cm。
于是采用无张
力缝合法进行修补。
首先将食管与胃分离开，并使之回到正常位置。
然后将裂孔边缘的肌肉和筋膜缝合，以避免再次发生疝气。
最后将胃下垂缩短，并将胃底与食管相连，以使之更加牢固。
手术结束后，将操作器套管拔出并在切口处敷上无菌敷料。
观察患者生命体征平稳，无明显并发症出现后，送往恢复室观察。
结论：
本次手术采用腹腔镜技术进行食管裂孔疝修补术。
手术操作规范、顺利，患者术中无异常情况发生。
经过一定的恢复期，预计能够达到良好的治疗效果。
腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术术后并发症的护理
食管裂孔疝多见 于 ４ｏ岁 以上 的患者 。随着 食管裂 孔 的 逐渐扩大 ，食管 韧带也 随之松 弛 ，食管 下段括约肌 功能减弱 ， 胃液易反流入食管 。患者表现胸骨后或上腹 部饱胀 、灼热 、恶 心 、嗳气 、呛咳 ，甚至 出现呕血、便血 。严重干扰患者生 活。对 于 内科治疗无效 ，反复发作 吸人性肺炎 ，胃液反流 引致 的严 重 食管炎 、食管 疤痕 ，有呕血 、便血等症状 的患者 ，传统的外科 治 疗方式为开放式手术 Ｊ。但无论是经胸 或经腹 ，因其创伤大 、 暴露 困难 ，同时完成食 管裂孔 疝修补 和 胃底折叠 术有着相 当 困难 ，患者 很难 接受 。随着腹 腔镜 外科技 术 的发展 与 成熟 ， １９９１年 Ｄａｌｌｅｍａｇｎｅ等和 Ｇｅａｇｅａ首次 报道 了腹 腔镜 胃底折 叠 （Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｎｉｓｓｅｎ ｆｕｎｄｏｐｈｃ￣ｉｏｎ，ＬＮＦ）并得到迅速推广 ｊ。 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术在 国外 已被视为治疗食 管裂孔疝 的金 标 准 术 式【４ｊ。我 院从 ２００８年 ７月 一２０１１年 ｌ０月成功开展腹腔镜下食管裂孔 修补 ，胃底 折叠 术 １９例 ，现 将 有 关 护 理 体 会 及 措 施 报 告 如下 。
４ 参考文献 ［１］ 林成杰 ．脑卒 中痉挛状态的康复治疗 ［Ｊ］．中国康复 医
学杂志 ，２００９，２（２４）：１７９． ［２］ 崔立军 ．脑卒 中社 区三级康 复治疗 的卫生经济学 评价 ［Ｊ］．中国康复医学杂 志，２００９，１２（２４）：１０８７． ［３］ 丁 萍 ．脑卒 中偏瘫患者的分期 康复护理分析 ［Ｊ］．中 国康 复医学杂志 ，２０１０，２（２５）：１８０． ［４］ 史长青 ．脑卒 中偏瘫 的早期康复治疗 ［Ｊ］．中国康 复医 学 杂 志 ，１９９８，１３（２）：８０．
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录一、引言食管裂孔疝（Hiatal hernia）是指胃部或其他腹腔器官通过食管裂孔突出进入胸腔的一种疾病。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种微创手术技术，通过腹腔镜技术修补食管裂孔，纠正食管裂孔疝引起的胃食管反流及其他相关症状。
二、手术准备2.1 患者准备•严格按照麻醉科和外科的要求，进行术前评估和准备。
•清空胃内容物，禁食6小时以上。
•观察患者是否具备手术条件，如是否有出血倾向、是否存在其他严重的并发症等。
2.2 手术器械准备•腹腔镜手术器械，包括腹腔镜器械、钳子、止血钳等。
•电刀、剪刀、缝线等常规手术器械。
•生理盐水、抗生素等手术需要的药物。
三、手术过程3.1 麻醉•治疗前，将患者置于全麻下。
•检查患者是否对麻药过敏。
•静脉内注射麻醉药剂，使患者进入麻醉状态。
3.2 术前准备•展示手术区域。
•清洁手术区域，用抗菌溶液消毒。
3.3 穿刺•通过腹壁穿刺，插入腹腔镜，供医生观察。
•通过其他穿刺孔，插入辅助器械。
3.4 观察和操作•利用腹腔镜器械进行观察和操作。
•找到食管裂孔，并确认疝囊是否存在。
3.5 疝囊处理•将疝囊返还到腹腔内。
•切除疝囊，以防止再次突出。
3.6 食管裂孔修补•缝合食管裂孔，以固定食管位置。
•可以采用缝合技术或加压技术，提高修补效果。
3.7 手术结束•减压腹腔，排除二氧化碳。
•拔除腹腔镜。
•行一般外科规范处理，完成手术结束。
四、术后护理4.1 观察患者病情•监测患者生命体征，如血压、呼吸等。
•观察患者是否出现手术并发症，如感染、出血等。
4.2 疼痛管理•根据术后疼痛程度，给予相应的镇痛药物。
4.3 饮食管理•术后一段时间内，禁食或限制饮食。
•在医生指导下，逐步恢复正常饮食。
4.4 活动管理•根据患者的术后恢复情况，指导患者适当活动，避免剧烈运动。
五、总结腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种有效的治疗手段，可以纠正食管裂孔疝引起的症状。
术前准备和麻醉工作非常重要，手术过程需要严格把握。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录序号：1概述：食管裂孔疝是一种常见的胃肠道疾病，其特征是食管与膈肌之间的食管裂孔区域扩大，导致胃食管返流和胃酸的逆流。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种微创手术，通过腹腔镜技术进行修复，可以有效缓解症状并降低并发症的风险。
开场白：尊敬的读者，今天我将为您详细介绍腹腔镜下食管裂孔疝修补术的手术记录。
在本文中，我将逐步介绍手术的操作步骤和术后恢复情况，并分享我的观点和理解。
序号：2手术操作步骤：1. 麻醉：对患者进行全身麻醉后，采用悬垂法将双上肢固定在手术台上，确保手术区域的暴露和固定。
2. 切口：在患者脐部进行0.5cm的切口，插入腹腔镜，逐渐扩大切口至1.2cm，以便于手术器械的插入和操作。
3. 粘连松解：通过腹腔镜操作，对粘连部位进行松解，以便于食管裂孔的暴露和修补。
4. 食管裂孔修补：使用可吸收的缝线，对食管裂孔进行缝合修复，将食管定位至正常的位置，并加固膈肌缺损部位。
5. 结肠镜辅助：在一些复杂病例中，结肠镜可能被用来辅助手术，以确保食管和胃肠道的正常通畅。
补充说明：以上只是手术的一般步骤，手术的具体操作会根据患者的情况和术者的经验而有所不同。
序号：3术后恢复情况：1. 直接术后：患者会转入恢复室，进行密切观察，确保术后出血和感染的风险最小化。
2. 饮食：术后患者需要遵循医生的建议，逐渐恢复正常饮食。
一般情况下，术后6小时可以开始饮水，24小时后可以进食半流质饮食。
3. 活动：术后患者需要逐渐增加日常活动量，但避免剧烈运动和重物提起，以免对手术部位产生不必要的压力。
4. 复诊：一般情况下，术后1周需要到医院进行复诊，医生会根据患者的恢复情况制定后续治疗和康复计划。
序号：4观点和理解：腹腔镜下食管裂孔疝修补术作为一种微创手术，相对于传统的开放手术具有许多优点。
它能够通过腹腔镜技术进行操作，减少了手术创伤和术后疼痛；手术操作更加精细，能够更好地保护周围组织和器官，减少了并发症的风险；术后恢复时间更快，患者可以更早地恢复日常活动。
《外科学》人卫第9版精品课件—以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病(案例分析)
03 辅助检查
胃镜： 所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。 贲门口 松弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。 结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。
03 辅助检查
食管pH-阻抗监测（口服PPI期间） 食管pH监测显示： DeMeester积分为8.0（正常值<14.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值<4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。 卧位酸清除时间延长。 食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值<1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值<73次）， 其中酸反流32次，弱酸反流5次，弱碱反流3次，酸性气体反流2次，弱酸性气体反流4次，弱碱性气体反流2次。立位食团清除时间延长。 症状相关性分析：
1、患者监测期间共记录咳嗽症状17次，与弱酸反流相关4次，弱酸反流的SI为24%、SAP为99%。 2、患者监测期间共记录喘息症状5次，与弱酸反流相关2次。弱酸反流的SI为40%，SAP为 96%。 注：SI为反流/症状指数 ，参考值>50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值>95%。
03 辅助检查
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
患者长期内科抗反流治疗可明显缓解上述症状，但随患者疾病的进展药物不能完全控制症状，导致患者生活 质量明显下降，食管炎的并发症控制不佳。根据胃食管反流病的手术指征（①内科治疗失败：症状控制不理想、 抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；②药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、 不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；③有胃食管反流病并发症 （如， Barrett食管、LA-B以上食管炎、 消化性狭窄等）④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；⑤有长期明显的食管外症状：包括反流 性哮喘、咳嗽、鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等。），患者有良好的抗反流手术适应症，可采取腹腔镜下食管裂 孔疝修补术+胃底折叠术治疗。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录概述
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录概述腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录概述1. 引言食管裂孔疝是一种常见的消化系统疾病，其特征是食管与腹腔之间的解剖异常，导致胃部的上升和通过裂孔进入胸腔。
对于一些病情严重的患者来说，腹腔镜下食管裂孔疝修补术成为常见的治疗方法。
本文将对腹腔镜下食管裂孔疝修补术进行概述，介绍手术的步骤、关键技术以及手术记录内容。
2. 手术准备在进行腹腔镜下食管裂孔疝修补术之前，首先需要准备好手术所需的器械和设备。
术前需要消化内科医生、麻醉师、手术室护士等多个专业人员的协助。
患者需要进行一系列的术前检查，如胸部X光、胃镜检查等，以评估病情和确定手术方案。
3. 手术步骤3.1 麻醉手术开始前，患者接受全麻醉，确保手术过程中患者处于无痛状态。
3.2 体位患者被置于左侧卧位，双下肢自然伸直。
头低足高的体位可减少胸腹压力，有利于手术操作。
3.3 手术入路在右下腹部进行一个约1.5cm的皮肤切口，插入第一个工作孔，用于放置腹腔镜。
3.4 探查腹腔通过腹腔镜的观察，对腹腔内器官、疝囊等进行仔细检查，评估疝囊的大小、内容物和解剖关系。
3.5 食管裂孔疝修补通过适当的撤离胃的方式，在裂孔区域进行裂孔环的松解。
将胃重新定位至腹腔，将裂孔环上下翻转，缝合并固定在食管裂孔位置。
手术过程中需注意保护食管和胃的血供以及解剖结构的完整性。
3.6 疝囊处理如有必要，对疝囊进行切除、修补或返回腹腔，确保胃的正常位置，并避免后续的复发。
3.7 固定在裂孔附近适当位置进行胃固定，以确保修复后的胃囊固定在正确的位置。
4. 关键技术4.1 视野优化手术中需要保持良好的视野，以准确识别各解剖结构，并避免损伤。
4.2 缝合技术食管裂孔的缝合技术是手术中的关键步骤之一，需要技术娴熟和谨慎操作，确保缝合线的牢固性和安全性。
4.3 病灶处理对于特殊情况下的病灶处理，如巨大疝囊、食管短缩等，需要根据具体情况选择合适的处理方式。
5. 手术记录内容手术记录是对手术过程进行详细描述和记录的文件，内容包括但不限于以下几个方面：5.1 手术信息：手术日期、手术开始和结束时间、手术持续时间等。
腹腔镜手术的并发症及预防处理ppt课件
气腹性心律失常
气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚。一般认为， 除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气 腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有 人推 测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。
预防的方法：
先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有 心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气 腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解 除气腹 而得到改善，严重者才需要药物治疗。
(6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的 可能性，必要时应及时中转开腹手术。
(7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式” 置管的方法；否则， 穿刺点应远离原手术切口，并于术前 行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。
13
腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
引起内脏电损伤的常见原因 ：
11
穿刺孔出血与腹壁血肿
穿刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率不高，其发生的部位主 要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出 血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。
预防及处理：
结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出 血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血 惟一有效的办法。
6
气胸、纵膈气肿 少见，但却是一种危害极大的并发症。 引起气胸、纵膈气肿的常见原因 ： (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂 孔处的缝隙 进入纵膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可 引起气胸。
腹腔镜技术治疗食管裂孔疝
腹腔镜技术治疗食管裂孔疝
李华青;李健文
【期刊名称】《外科理论与实践》
【年(卷),期】2007(12)6
【摘要】食管裂孔疝的手术步骤包括两部份：食管裂孔的整形和胃底折叠术，后
者是预防术后复发的关键步骤。
传统的手术方式有经胸的Mark1V、经腹的Nissen、Toupet、Hill、Dor等各类胃底折叠术。
经胸手术切口大、心肺干扰重、麻醉要求高，且大多只能完成食管裂孔的修复，而实施胃底折叠术则需在膈肌上另行切口，对呼吸功能影响较大；经腹手术虽然减轻了心肺干扰，但在膈顶操作空间小，切口较大，很多病人在疾病早期因担心手术创伤而不愿接受手术治疗。
【总页数】3页(P598-600)
【关键词】疝,食管裂孔;外科手术,腹腔镜;方法
【作者】李华青;李健文
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心【正文语种】中文
【中图分类】R616
【相关文献】
1.腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流的临床疗效观察 [J], 王春晓
2.腹腔镜下食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝的临床疗效及
预后 [J], 王玉璇;李强;杨更朴;尚志杰;尹宏飞
3.腹腔镜下食管裂孔疝修补术+保留胃底折叠术+胃袖状切除术治疗食管裂孔疝合并肥胖症的临床疗效分析 [J], 邓镜龙;李晓君;张家棋
4.腹腔镜食管裂孔疝修补术联合不同抗反流术式治疗食\r管裂孔疝合并胃食管反流病的临床比较 [J], 彭延春;刘祥尧;赵司卫
5.腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术治疗胃食管反流病合并食管裂孔疝效果分析 [J], 段晓鹏
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腹腔镜食管裂孔疝修补术联合抗反流手术治疗难治性胃食管反流病合
（ ２ ） 连续 ８周 使用 奥美 拉 唑 、 雷 贝拉 唑等质 子 泵抑制 剂（ １次／ ｄ ） 治疗后症状仍未缓解。（ ３ ） 患 者愿 意参 加本 次研 究 并 签 署 知 情 同 意 书 。排 除 标 准 ： （ １ ） 哺 乳期 妇 女 或 孕 妇 ； （ ２ ） 合 并 严 重 肝 肾等 重 要 脏 器 疾
修补 术联 合 抗 反 流 手 术 治 疗 难 治 性 胃食 管 反 流 病 合并 食 管裂孔 疝 的效果 ， 现 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
１ ． １ 一 般 资 料
作孔 ： １ ２ ｍｍ 主操 作 孔 位 于 左 腹 直 肌 外 缘 平 脐 ， 并 分别 在左 肋缘 下腋 前线 、 剑 突下 ４ ｃ ｍ 及 右肋缘 下 锁 骨 中线处 作 ５ ｍｍ 辅助 操作孔 。采 用超 声 刀在 不 损 伤膈 肌 的情况 下离 断 肝 胃韧带 无 血 区 ， 将 其 游 离 向 贲 门食管 ， 显 露 右侧 膈 肌 脚 ， 钝 锐 结 合 分 离 食 管 后 壁、 侧壁 和 周 围组 织 ， 暴 露 食 管 裂 孔 。游 离 胃底 部
（ 胃大弯 处 ） ， 将 部 分 脾 胃韧 带 切 断 （ 根 据 情 况 可 切
选取 ２ ０ １ ４年 １ 月至 ２ ０ １ ６年 １月在南 阳市第二 人 民 医院 收 治 的 难 治 性 胃食 管 反 流 病 合 并 食 管 裂 孔疝 患者 １ １ ６例 ， 其 中男 ６ ９例 ， 女４ ７例 ； 年龄 １ ８ ～
・
３ ７２ ・
国际消化病杂志
２ ０ １ ６年 １ ２月 第 ３ ６卷
第 ６期
Ｉ ｎ ｔ Ｊ ｇ Ｄｉ ！ ！ 究 ・ 腹 腔镜 食 管裂 孔 疝 修 补 术 联 合 抗 反 流 手 术 治 疗 难 治 性 胃食 管 反 流 病 合 并 食 管 裂 孔疝 的效 果
腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术配合
腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术配合标签：食管裂孔疝：腹腔镜：护理食管裂孔疝也称膈肌裂孔疝，是一种较常见的消化道良性疾病。
国外报道平均发病率为5.7％，国内报道约为3.3％。
传统手术需在开胸或胸腹联合切口下进行。
手术创伤非常大，患者及家属在心理上难以承受。
我院自2006年6月至2011年10月采用腹腔镜下行食管裂孔疝修补术24例，疗效满意。
现将治疗中手术室护理体会介ｓ绍如下。
1资料与方法1.1临床资料本组24例患者，男10例，女14例，年龄41~55岁，平均48岁。
结果24例手术均顺利完成，术后无并发症和感染发生。
1.2方法全身麻醉，仰卧位(根据手术的需要可以随时变换体位，如头高足低位)，术者位于患者的左侧，助手站于患者的右侧，持镜者站于术者左侧。
一般腹腔镜食管裂孔疝修补术有5个腹壁戳孔，置入trocar：①脐部1ltmlzocar，②剑突下1.5cmtrocar；③左肋弓下10mmtrocar；④左中腹及左下腹各置入5 mmtrocar.取右侧脐缘切口长约1.0cm气腹压力10~14mmHg插入手术操作器械。
用超声刀或结扎速(LigaSule)游离胃底显露膈肌裂孔，然后以超声刀松解、游离，将疝胸腔的胃和网膜从疝囊内迁出，使之复位。
用不可吸收线于食管下方间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至2.5cm左右，最后经食管后方经胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，于食管下端用不可吸收线缝合2~3针，完成宽约2.0cm的胃底360。
折叠缝合，即完成手术。
2术前准备2.1术前访视，做好心理护理手术室护士与麻醉师合作，术前一天下午去病房进行术前访视。
首先查阅病历了解病史，了解患者的心理活动，运用心理学知识，结合患者的病情，针对性的实施心理疏导。
给患者讲解有关注意事项，介绍手术目的、过程、体位、麻醉方法。
利用DVD回放手术室环境、仪器设备，介绍参加手术人员的个人资历，介绍腹腔镜食管裂孔疝修补术的优势，使患者对手术充满信心。
探讨食管裂孔疝的腹腔镜手术治疗配合抗反流手术治疗的临床效果以及安全性
探讨食管裂孔疝的腹腔镜手术治疗配合抗反流手术治疗的临床效果以及安全性万军;王瑞宁;肖超【期刊名称】《齐齐哈尔医学院学报》【年(卷),期】2016(037)002【摘要】目的探讨食管裂孔疝应用腹腔镜配合抗反流手术治疗的临床效果及安全性.方法将2013年2月至2015年2月我院收治的4例食管裂孔疝患者作为研究对象,应用腹腔镜配合抗反流手术进行治疗,分析该手术治疗的有效性及安全性.结果4例食管裂孔疝患者经腹腔镜配合抗反流手术修复治疗,手术时间(2.60±0.50)h,术中出血量(102.35±26.77) ml,手术均顺利完成,无中途转为开腹手术的病例,手术过程中无大出血、气胸、下肢静脉血栓和胃食管穿孔的严重并发症,治愈率75.00％,有效率25.00％,临床总有效率100％,无患者复发食管裂孔疝.1例(25.00％)患者术后出现胃潴留症状,1例(25.00％)吞咽梗阻不适感,给予患者正常饮食指导后,不适感均消失,不影响患者疾病的恢复.结论对食管裂孔疝患者应用腹腔镜配合抗反流手术治疗具有良好的临床效果,术中视野清晰,根据食管裂孔直径给予相应的修补治疗,安全、有效,建议在临床上广泛应用.【总页数】2页(P228-229)【作者】万军;王瑞宁;肖超【作者单位】404500 重庆市云阳县人民医院外一科;404500 重庆市云阳县人民医院外一科;404500 重庆市云阳县人民医院外一科【正文语种】中文【相关文献】1.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流性疾病的疗效 [J], 李志敏;张志锋2.腹腔镜手术与传统手术治疗食管裂孔疝伴胃食管反流的临床疗效比较 [J], 查必骏;边源;卢烜;张云燕3.胃食管反流病合并食管裂孔疝患者行腹腔镜手术治疗的疗效报告 [J], 江勇4.腹腔镜食管裂孔疝修补术联合抗反流手术治疗难治性胃食管反流病合并食管裂孔疝的效果 [J], 陈喜全;王红雷;刘超5.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床效果观察 [J], 付登云因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔镜手术并发症和其预防培训课件
宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜
以及心镜等。其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维
内镜称为内镜。
近年来发展起来并应用于实践的融超声和内镜技术为
一体的超声内镜(endoscopic ultrasonograph, EUS)，
以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（capsule
endo2s/3c/2o02p1e）也属于腹内腔镜镜手。术并防发症和其预
• 2、脾胰疾病手术 脾切除术，脾囊种开窗引 流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除 术。
• 3、胃肠外科手术 胃大部切除，迷走神经干
切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃
减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠
肿瘤切除术。
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腹腔镜手术并发症和其预 防
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• 4、妇科疾病手术 子宫切除术，子宫肌瘤剜出术， 卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育 症探查，盆腔清扫术。
–腹膜前气肿蔓延至纵隔，损害心脏功能，应终止 手术 –大网膜过度充气必须排除2可/3/2能02合1 并的肠管和网膜 血管损伤
• 抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管 抽气
• 预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度 不宜过快
腹腔镜手术并发症和其预 防
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静脉空气栓塞
• 发生率 – 皇家妇产科学院对妇科内镜内部调查表明， 50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡
主要内容
一、内镜的历史
二、腹腔镜手术适应症
三、腹腔镜手术禁忌症
四、腹腔镜手术并发症及其预防
五、怎样预防和减少并发症
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腹腔镜手术并发症和其预 防
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一、内镜的历史
腹腔镜下腹股沟疝修补术的并发症的预防与处理方式探讨
腹腔镜下腹股沟疝修补术的并发症的预防与处理方式探讨摘要】目的：总结分析腹腔镜下行腹股沟疝修补术的临床常见并发症，并就相应的预防及处理方式进行探讨。
方法：回顾性分析我院2016年2月至2017年10月期间收治的行腹股沟疝修补术的49例患者的临床资料，均实施并发症预见性干预措施为干预组，同时选取同期收治的行同类型手术治疗的患者49例为对照组，就两组患者的并发症情况进行观察比较。
结果：腹腔镜腹股沟疝修补术常见的并发症主要有手术区域血肿及感染、肠梗阻、尿潴留、复发等，干预组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。
结论：腹腔镜腹股沟疝修补术围术期实施相应的并发症预见性干预，能够有效改善围术期并发症及术后复发情况。
【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；并发症；预防；处理腹股沟疝是一类须行手术治疗的疾病，流行病学调查显示男性患病率高于女性，成年患病人群中的老年患者比例也较为可观[1]，腹腔镜是自上世纪末以来临床广泛应用的一种微创术式[2]，较传统术式安全、人性化，同时符合患者的需求及现代外科快速康复理念[3]，腹腔镜下腹股沟疝修补术也是现今腹股沟疝最常见的治疗办法，治愈率高且复发率低，但围术期并发症仍是不可避免的问题之一，影响了手术及预后效果，现就临床实际案例，探讨本病常见并发症，并就相应预防处理方式的应用及效果进行分析。
1 资料与方法1.1、一般资料：回顾性分析我院2016年2月至2017年10月期间收治的行腹股沟疝修补术的49例患者的临床资料，均实施围术期并发症预见性干预措施，其中男34例，女15例，年龄28~81（54.39±6.71）岁，单侧疝32例，双侧疝17例，设为干预组。
同时选取同期收治的行同类型手术治疗的患者49例为对照组，其中男35例，女14例，年龄29~81（55.21±7.43）岁，单侧疝33例，双侧疝16例。
所有患者均为首次发病，两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。
《外科学课件：腹腔镜下腹股沟疝修补的手术技巧与注意事项》
术中体位
在腹腔镜下腹股沟疝修补手术中，患者被放置在仰卧位，头稍微高于躯干。 这个体位有助于手术器械的插入和操作。
腹股沟解剖结构
了解腹股沟区域的解剖结构对于腹腔镜下腹股沟疝修补手术至关重要。重要 的结构包括靠近腹股沟区域的血管、神经和腹股沟环。
手术器械准备
腹腔镜下腹股沟疝修补手术需要一系列特殊的器械，包括腹腔镜、各种取向 器具和缝合材料。确保手术器械准备充分，以保证手术的顺利进行。
无张力修补技术
无张力修补技术是一种通过使用特殊的缝合技术，减少张力，在不增加肌肉 层压力的情况下修复腹股沟区域的方法。
腹腔镜下乳状突气囊注水法
腹腔镜下乳状突气囊注水法是一种在手术中使用乳状突气囊，并通过注入水来扩大操作空间的技术。
注意事项：手术操作中常见错误及其避免 方法
手术操作中常见的错误包括器械选择不当、操作技巧不准确等。为了避免这些错误，需要充分的培训和经验， 并且严格遵守手术规范。
腹腔镜手术的优势
腹腔镜手术相比传统开放手术具有许多优势，包括小切口、更少的术后疼痛、 更快的康复时间和更小的创伤。
术前准备工作
术前准备工作包括了解患者的病史、进行体格检查、进行必要的检查和测试， 并给患者提供详细的术前指导。
麻醉
腹腔镜下腹股沟疝修补手术通常使用全身麻醉。这种麻醉方法可以确保患者 在手术过程中没有疼痛感。
皮下普通缝合技术
皮下普通缝合技术是一种通过将组织逐层缝合，修复腹股沟区域的缺陷的方 法。
肌肉下普通缝合技术
肌肉下普通缝合技术是一种通过将肌肉层逐层缝合，修复腹股沟区域的缺陷 的方法。
绕钉技术
绕钉技术是一种使用特殊的针线穿刺腹股沟区域，并通过绕钉来修复缺陷的 方法。
绕线钉技术
腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教
腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教腹腔镜手术又被称为“钥匙孔”手术，手术切口小、恢复快。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一项安全可行的外科技术，病人整体创伤小，术后恢复快，并发症发生率低。
本文将介绍腹腔镜下食管裂孔疝修补术的相关内容。
1、腹腔镜简介腹腔镜就像一个直径1厘米左右的小望远镜。
其顶端是一个微型摄像头，摄像头连接着视频监控器。
腹腔镜的摄像头会将图像放大后，显示在视频监控器上。
手术时，医生会在病人的腹部做几个小切口，将腹腔镜插入其中一个小口，就能通过视频监控器看到不同角度疝的图像。
然后通过其他切口插入腹腔镜所用的手术器械，在视频监视下，对疝进行修补。
2、食管裂孔疝的分型我们先来了解一下食管裂孔疝的分型，以便更好地理解手术过程：食管裂孔疝可通过疝内容物以及胃食管连接部的位置分为4种类型：Ⅰ型滑动疝的疝内容物是胃食管连接部；Ⅱ型是胃底；Ⅲ型混合疝兼有胃食管连接部和胃底；Ⅳ型疝囊内存在胃之外的其他器官（如结肠、脾脏、胰腺或小肠）。
食管旁疝（Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型）是有疝囊的真性疝。
疝内容物向食管裂孔突出时，会挤压一层腹膜同时向外突出，这层腹膜就是疝囊，像袋子一样包裹着疝内容物。
3、手术过程1.医生首先会给病人进行全身麻醉，然后在其腹部做3～5个1厘米左右的小切口。
通过其中一个切口置入气腹针向腹腔内注入适量二氧化碳气体建立人工气腹，使壁层腹膜与腹腔脏器分开，扩大腹腔，避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器，使手术顺利进行。
之后医生会将腹腔镜及其他手术器械分别插入这几个小孔。
2.通过腹腔镜镜头，医生可以在监视器屏幕上看到腹腔内的情况，由此了解食管裂孔疝的大小、分型、疝内容物能否从胸腔内拖回腹腔复位以及能否经腹腔镜完成食管裂孔疝修补术。
医生会小心地将疝内容物还纳回腹腔，如果有疝囊的话则进一步分离粘连的疝囊并视情况进行切除。
3.接下来医生会分离食管下段以确保胃食管连接部复位至腹腔，并留出足够长度的腹段食管。
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轻松地伸入折叠瓣内 • 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太
紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 • 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 • 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式
胸腔移位的趋势 • 折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位 • 折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝 • 长期存在腹压增高的因素（如肥胖、便秘、负重工作、慢性咳嗽）
术后复发胃镜下各种表现（一）
①
②
③
④
术后复发胃镜下各种表现（二）
折叠瓣移位往往是个渐进的过程
病人发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂 孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级， 折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术
文献报道的补片钉枪并发症
我科一例补片侵蚀食管报道
胃镜见齿状线上方3cm处一炎性肿块
从腹腔镜下取出的补片
一例外院胃底折叠术后吞咽困难病人，再次手术发现是补片环周包绕食管引起的狭窄， 去掉部分补片后症状缓解
成功手术的五个标准
• 解剖结构恢复正常 • 完全控制反流 • 没有并发症 • 保证正常的进食功能 • 允许正常的嗳气和呕吐
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
在外院行裂孔疝修补后1年半复发
二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠
火箭军总医院各种并发症统计 （2500例，8年随访）
死亡率
转开腹率
术中并发症 脾损伤出血（＞100ml） 食管穿孔 胃穿孔 气胸
术后并发症 轻度吞咽不畅（不用干预） 重度吞咽困难（需要干预） 胃胀 腹泻
二次手术率
• 外科医生要高度重视疝的复发问题
复发形式
• IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） • 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折
叠瓣包裹位置下滑（IB） • 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，
形成裂孔旁疝（II） • 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）
远期复发原因
• 食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开 • 对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向
远期疝复发问题
• 食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复 发率3%~42%，平均10%~15%
• 我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解 剖学复发77例( 复发率3.0% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝， 症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术
术后胃肠功能不全
• 症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻 • 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等 • Nissen手术比Toupet更常见 • 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸
饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） • 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 • 不主张重新手术
用下挤入裂孔内形成旁疝 • 不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝 • 折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位
如何减少复发（二）
• 补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发 • 巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm • 术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易
0 2（0.08%）前50例
18（0.72%），脾切除1例 1（0.04%），术后延迟发现，再次手术 5（0.20%），均于术中发现 15（0.60%），减少气腹压力
1150（46.0%） 28（1.12%），2例再次手术 150(6.0%)，2例严重腹胀 67(2.7%) 19（0.76%）
术中并发症
引流
• 疝复发 • 吞咽困难 • 胃肠功能问题
术后常见问题
早期疝的发生
术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 术后早期食管裂孔尚未粘连愈合 折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生
如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的Байду номын сангаас管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
术后半个月
术后2年
术后4年
术后复发消化道造影表现
造影所见两种最常见的复发疝
1.Nissen术后裂孔旁疝，贲门 还在原位，折叠瓣疝入隔上
2.Nissen术后折叠瓣连同贲门 疝入隔上
如何减少复发（一）
• 食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线 • 用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反 流手术技术要领及并发症防治
作者 :吴继敏
单位 :火箭军总医院胃食管反流病科
术前检查及评估问题
目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择 检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气
对外科医生的要求：1.谨慎地选择适应症 2.充分的术前评估 3.规范而细致的手术 4.熟练的腹腔镜技术
欢迎各位专家同道到我科参观指导！
一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔 修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术
一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃 袖状折叠术后症状明显缓解
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
术后吞咽困难
• 大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的 时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失
• 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝 合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄
如何减少术后吞咽困难
体位
腹壁Troca放置位置
特殊病人特殊体位
几种特殊类型的裂孔疝修补术
伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术
一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠
道pH检测
手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
胃底折叠的术式
• 360°全胃底折叠术 • 改良的Nissen手术（松短Nissen） • Nissen-Rosetti手术 • 部分胃底折叠术 • Toupet手术 • Dor手术 • Mark-IV手术 •
• 补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例 • 14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，
4例保守治疗
Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series
导致早期复发
补片能明显减少术后复发!
• Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达22%，而放置补片组复发率为零 • Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%） • Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅
Nissen胃底折叠手术
Toupet胃底折叠术
Dor 180°食管前折叠
关键步骤
• 离断肝胃韧带 • 分离双侧膈肌脚 • 分离膈食管膜 • 保留迷走神经前后支 • 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 • 去除多余疝囊 • 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm • 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 • 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 • 折叠瓣与膈肌脚充分固定