【人卫第九版普外科】腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领并发症防治

术后胃肠功能不全
• 症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻 • 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等 • Nissen手术比Toupet更常见 • 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸
饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） • 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 • 不主张重新手术
0 2（0.08%）前50例
18（0.72%），脾切除1例 1（0.04%），术后延迟发现，再次手术 5（0.20%），均于术中发现 15（0.60%），减少气腹压力
1150（46.0%） 28（1.12%），2例再次手术 150(6.0%)，2例严重腹胀 67(2.7%) 19（0.76%）
术中并发症
引流
• 疝复发 • 吞咽困难 • 胃肠功能问题
术后常见问题
早期疝的发生
术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 术后早期食管裂孔尚未粘连愈合 折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生
如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
8%
各种补片
放置补片方式
• 完全无张力修补：裂孔不缝合，用补片封闭。优点是完全无张力。缺点：若补片固定不佳 容易导致补片并发症
• 加强修补：裂孔先用不可吸收线缝闭，补片覆盖后缝合固定。优点是自身组织长入补片， 不易出现并发症，缺点是裂孔还是在一定张力下进行缝合的
补片固定
要充分重视补片并发症
• Stadhuber报告补片并发症28例，补片侵蚀入胃底和食管18例，补片压迫引起食管狭窄6例， 补片粘连5例
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
在外院行裂孔疝修补后1年半复发
二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠
火箭军总医院各种并发症统计 （2500例，8年随访）
死亡率
转开腹率
术中并发症 脾损伤出血（＞100ml） 食管穿孔 胃穿孔 气胸
术后并发症 轻度吞咽不畅（不用干预） 重度吞咽困难（需要干预） 胃胀 腹泻
二次手术率
• 充分地游离胃底 • 短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很
轻松地伸入折叠瓣内 • 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太
紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 • 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 • 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生
一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔 修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术
一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃 袖状折叠术后症状明显缓解
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
胸腔移位的趋势 • 折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位 • 折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝 • 长期存在腹压增高的因素（如肥胖、便秘、负重工作、慢性咳嗽）
术后复发胃镜下各种表现（一）
①
②
③
④
术后复发胃镜下各种表现（二）
折叠瓣移位往往是个渐进的过程
病人发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂 孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级， 折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术
用下挤入裂孔内形成旁疝 • 不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝 • 折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位
如何减少复发（二）
• 补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发 • 巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm • 术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反 流手术技术要领及并发症防治
作者 :吴继敏
单位 :火箭军总医院胃食管反流病科
术前检查及评估问题
目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择 检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式
导致早期复发
补片能明显减少术后复发!
• Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达22%，而放置补片组复发率为零 • Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%） • Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅
术后半个月
术后2年
术后4年
术后复发消化道造影表现
造影所见两种最常见的复发疝
1.Nissen术后裂孔旁疝，贲门 还在原位，折叠瓣疝入隔上
2.Nissen术后折叠瓣连同贲门 疝入隔上
如何减少复发（一）
• 食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线 • 用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作
Nissen胃底折叠手术
Toupet胃底折叠术
Dor 180°食管前折叠
关键步骤
• 离断肝胃韧带 • 分离双侧膈肌脚 • 分离膈食管膜 • 保留迷走神经前后支 • 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 • 去除多余疝囊 • 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm • 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 • 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 • 折叠瓣与膈肌脚充分固定
体位
腹壁Troca放置位置
特殊病人特殊体位
几种特殊类型的裂孔疝修补术
伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术
一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠
对外科医生的要求：1.谨慎地选择适应症 2.充分的术前评估 3.规范而细致的手术 4.熟练的腹腔镜技术
欢迎各位专家同道到我科参观指导！
• 外科医生要高度重视疝的复发问题
复发形式
• IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） • 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折
叠瓣包裹位置下滑（IB） • 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，
形成裂孔旁疝（II） • 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）
远期复发原因
• 食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开 • 对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向
文献报道的补片钉枪并发症
我科一例补片侵蚀食管报道
胃镜见齿状线上方3cm处一炎性肿块
从腹腔镜下取出的补片
一例外院胃底折叠术后吞咽困难病人，再次手术发现是补片环周包绕食管引起的狭窄， 去掉部分补片后症状缓解
Байду номын сангаас
成功手术的五个标准
• 解剖结构恢复正常 • 完全控制反流 • 没有并发症 • 保证正常的进食功能 • 允许正常的嗳气和呕吐
• 补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例 • 14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，
4例保守治疗
Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series
术后吞咽困难
• 大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的 时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失
• 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝 合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄
如何减少术后吞咽困难
道pH检测
手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
胃底折叠的术式
• 360°全胃底折叠术 • 改良的Nissen手术（松短Nissen） • Nissen-Rosetti手术 • 部分胃底折叠术 • Toupet手术 • Dor手术 • Mark-IV手术 •
远期疝复发问题
• 食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复 发率3%~42%，平均10%~15%
• 我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解 剖学复发77例( 复发率3.0% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝， 症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）