鲍曼不动杆菌专家共识解读--李伟峰

• 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺 酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素 耐药； • 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排 泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外 排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
脑脊液+无菌体液 2410
伤口脓液
合计
2489
47850
180 （7.2）
5523（11.5）
168 （6.7、 93.3）
4949 （10.3、 87.8）
国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅 速增加
PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动 杆菌的学术文献数量为2069篇，其中 后5年与前5年相比，增长近3倍
替加环素
• 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐 多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活 性
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量
药物名称 给药剂量 给药途径
亚胺培南
美罗培南 多利培南 舒巴坦
第三部分：感染病原学诊断
• • • • • 鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分 规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议
鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率
Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：
鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在 鲍曼不动杆菌易感人群也如此
呼吸道定植
胃肠道定植
皮肤定植
伤口定植
3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951
共识目的及意义
• 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识
• 将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平 • 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略
共识主要内容（3）
鲍曼不动杆菌感染防控
• 加强抗菌药物临床管理 • 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径
• 强化手卫生 • 实施接触隔离
• 加强环境清洁与消毒
• 必要时进行耐药菌筛查
• 严格遵守无菌操作和感染控制规范
第一部分：共识目的和意义
• MDR、XDR、PDRAB进行定义？
•MDR：多重耐药
是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗 假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
流行病学、耐药状况及主要耐药机制
感染病原学诊断
感染治疗
• 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 • 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 • 不动杆菌感染的抗菌药物选择 • 联合抗菌治疗
共识主要内容（2）
主要感染类型与诊治
• 肺炎
• 血流感染 • 颅内感染 • 腹腔感染 • 泌尿系感染 • 皮肤软组织感染 • 其他
共识专家团
核心编写人员：何礼贤
施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波 胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅
共同发起人： 钟南山
谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为 黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复 张婴元 李光辉 席修明 周建新 管向东 周 新等
共识主要内容（1）
概述：共识目的和意义
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制 （1） 流行病学：
• 克隆播撒 • 感染鲍曼不动杆菌的危险因素 • 伴有其他细菌和/或真菌的感染
第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制 （2）
• 碳青霉烯类抗生素
可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感 染。常用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h
• 多粘菌素类
为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E 。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。 国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400 万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降 等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药 ，常需联合应用其他抗菌药物
第四部分：感染治疗药物（2）
• 舒巴坦及含舒巴坦的合剂
• • 头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦 1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或 q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药 敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其 他抗菌药物联合。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。
药物名称 优点
• 利福平在体内或体外均对鲍曼不动 杆菌具有很好的抗菌活性 • 在实验模型中，利福平单药或联合 其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆 菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效
• 多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外 抗菌活性最强
缺点
• 由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该 药物的耐药性，因此在临床使用中，利 福平一般不作为单药治疗
中国鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识解读
广州军区总医院呼吸内科 李伟峰
在全球范围内，―ESKAPE‖耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临 床医生的重视 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)


争议依旧……
仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的…… 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
第四部分：感染治疗原则（1）
• 根据药敏试验结果
鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难 ，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物
鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵 抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出
现感染的流行
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播
药物名称 优点 • 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌 的体外抗菌活性、实验室数据及 临床用药经验显示，碳青霉烯类 药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感 染的治疗 • 舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对 鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗 菌活性 舒巴坦及含舒巴坦 的合剂 • 含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒 巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于 鲍曼不动杆菌感染的治疗 缺点 • 鲍曼不动杆菌存在对碳 青霉烯类耐药的菌株
利福平
多粘菌素E
• 多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型 的疗效并不理想 • 临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动 杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物 的肺组织穿透力较弱相关 • 替加环素广泛分布于人体各组织和体液 ，导致血清中的药物浓度较低 • 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌 感染的临床研究有限，对于重度肺部感 染患者，常规给药剂量可能疗效不佳
耐药状况
• 头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7% • 米诺环素次之为31.2% • 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐 药率均在50%以上
第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制 （3）
鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：
• 1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶 ，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC ）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的 底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；
•XDR：广泛耐药
是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌 株。
•PDR：全耐药
指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药 的菌株 。
PDR
XDR MDR
全耐药 仅1-2种药物 敏感
≥3 类抗菌药 物耐药
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 当地能提供的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
国内CNKI学术趋势和 万方数据对于鲍曼不动
杆菌的关注度逐年
增加
特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易 在医院环境存活
不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌 • 不动杆菌属为G-非发酵菌， 至今已发现33种不同的不动 杆菌属基因型 • 鲍曼不动杆菌为最常见的基 因型，占90%以上，同时也 是最常见的耐药基因型
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植
• 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 • 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠 道和伤口等部位定植
人体传染源
患者定植 •皮肤 •咽喉 •腋窝 •腹股沟 •会阴部 •消化道 感染患者 •肺炎、支气管炎 •血流感染 •尿路感染 •中枢神经系统感染 •腹膜炎 •皮肤和软组织感染 健康护理工作者 •经手传染
非生命体传染源
医疗器械 •呼吸机 •听诊器 •监护仪 •静脉泵 •支气管镜 •血压表套袖等 医院环境 •床垫、床头框架 •枕头 •窗帘 •洗涤槽 •垃圾桶 •电脑键盘等
500mg q6h — 1g q6-8h
500mg q8h— 1h q8h 500mg q8h 6g/天 500mg/kg/天 分2-4次给药 1-3百万单位 q8h 首次给药100mg,随后50mg q12h
IV
IV IV IV IV 吸入 IV
多粘菌素E 替加环素
2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84
2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中 的分布（%）
标本种类 呼吸道分泌物 尿液标本 血液 总株数 22436 9533 5648 不动杆菌属（%） 鲍曼不动杆菌（%、%） 4354（19.4） 254 (2.7) 220 （3.9） 180 （7.2） 3931 （17.5、 90.3） 200 (2.1、 78.7) 191 （3.4、 86.8） 168 （6.7、 93.3）
碳青霉烯类
• 舒巴坦合剂的抗菌活性 主要来自舒巴坦，氨苄 西林或头孢哌酮并不能 增强舒巴坦的抗菌活性 • 近年来，鲍曼不动杆菌 对舒巴坦的耐药性也逐 渐增加
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 利福平、多粘菌素E、替加环素
• 联合用药
特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药
• 通常需用较大剂量
• 疗程常需较长 • 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂 量应作适当调整 • 混合感染，结合临床兼顾其他细菌
混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌
常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响
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鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上 升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重


一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率
有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对 照组