中医内科学肺痈

成痈期
溃脓期
恢复期
病 位：肺 病理性质：邪盛的实热证 病理基础：成壅化脓 疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期
类证鉴别
肺痈与风温
风温 确及时治疗 起病急，发热 气分而解 咳嗽、烦渴 伴气急胸痛
经正 多在
辨证论治
一、辨证要点 1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭
浊痰，甚则脓血相兼。 2、确定病性：邪盛的实热证 3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、
(二)成痈期
主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽 燥，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺解毒，化瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 千金苇茎汤剂量 石膏、知母用法 重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药） 葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法
(三)溃脓期
主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌 质红，脉滑数或数实。）
根据肺痈的临床表现，与西医学所称 肺脓肿基本相同。其他如化脓性肺炎及支 气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表 现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。
病因病机
外感 风热（寒）
内
犯 腠理不固 肺
肺
卫
内外合邪
不 和
熏 蒸
痰（湿） 素盛
初期
壅热
邪蒸 热液 壅成 盛痰
热壅 血瘀
阴气 耗伤
血
败
肉源自文库
恢
腐
复
正虚 慢性 邪恋
《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之， 庶可救 疗”。
《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。 《本草经疏》六忌八宜： 忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。 宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。
治法方药
《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣 泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。
治法：排脓解毒。 方药：加味桔梗汤加减。 桔梗、金荞麦根、黄芩用法 津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。 气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益
气托毒排脓。 形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大
便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。
(四)恢复期
主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后 潮热，心烦，口燥咽干。气短，自汗面色无华，形 体消瘦，精神委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或 细数无力。
治疗要点 肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。
脓未成应着重清肺消痈。 脓已成当注重排脓解毒。
辨证分型
主症（决定证）+ 分型症状（决定型）
(一)初期 主症 + 风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏
痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。 ） 治法：疏风散热，清肺化痰； 方药：银翘散加减。
银花、连翘用法 病重者加服一剂，每六小时服一次。
肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属 内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯 吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。
历史沿革
肺痈之名首见于《金匮要略》：咳而胸满振 寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓 如米粥者，为肺痈”。
病机
《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸 而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为 之凝滞，蓄结痈脓”。
体温39．5℃，右胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿罗音，左肺亦有散在性罗音．白细胞14700，中性81％。胸透右上肺炎，内中密度较淡，似有空腔影， 胸片右上、中肺大片浸润阴影，内中有蛋大空洞并有液平线存在，印象为“右肺脓疡”，痰浓缩找结核杆菌未见。诊断：肺脓疡
初诊(1965年3月12日)：咳嗽两月有余，痰 白，或带青色。近四日咳嗽加剧，痰转黄 色，右胸疼痛，面红生火，饮食不振，便 秘四日，今日鼻血，苔薄质红，脉象细数。
《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活 血消痈，成为后世治疗本病之要方。
预后
《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救， 脓成则死。
《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时 时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮 食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休， 唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大 败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而 带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者， 不治。”
6、辨证结合临床辅助检查 A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。
C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液 平面，或见两肺多发性小脓肿。
血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺 结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预 后转归也有重要参考价值。
恢复期
4、辨清顺逆： 溃脓期是病情顺逆转折点： 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味
转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异 常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安， 饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青 紫带弯，脉短涩或弦急。 5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺
治法：清养补肺。 方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。 时时不忘清除余邪。 阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地 骨皮等。 气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子 参、黄芪、白术、山药、茯苓等。
演变与预后 预防与调护
病例讨论
陈 X X 女 19岁学生 因发热胸痛四天而入院。二个多月来，经常咳嗽，痰白色或青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，于咳嗽呼吸时疼痛明显，1965年3月12日入院检查：
不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥 者。... ...口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反 滑数，此为肺痈”。
治疗原则
《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺 气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一 分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓 血日渐下移为妙。”
《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降 火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。
《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺， 其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气， 腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺， 寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血 败为脓。”
《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》： “肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生 热，蒸化成脓。
症状 《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干