血液净化质量与安全管理与持续改进方案

血液净化质量与安全管理与持续改进方案

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；

7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；

8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。

改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔离制度；（2）复用室工作制度；（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度；（4）透析器透析管路重复使用工作制度；（5）透析室消毒细则；（6）血液透析中心（室）应急预案；（7）医疗废物管理制度；（8）医疗垃圾管理制度；（9）肾脏病诊治指南；（10）医院感染控制文件；（11）医疗质量规范；（12）血液净化护理质量规范；（13）维修工作制度；（14）医疗设备操作规程；（15）反复使用用品合格使用标准。

上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

改进措施：（1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录（病历、××省法定传染病报告登记表等）；（2）中心有完整的应急管理预案。××省《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），由我中心参与编写完成；（3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进。

检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。

改进措施：（1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态；（2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。

检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

改进措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；（2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检；（3）透析液细菌检测：每月一次，由护士进行采样送检；（4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检；（5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。